冠心病康复医学PPT

运动的安全性
运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病 的病情、运动强度
冠心病患者训练时猝死的发生率为８-16 万运动小时１例
心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和 活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑 时猝死率较高（Hartley,1/6000)
康复训练的基本原则
个体化原则
年龄、性别、爱好、生活习惯 疾病诊断和病情 康复治疗目的
循序渐进原则 持之以恒的原则 兴趣性原则 全面性原则
运动处方
定义（exercise prescription）：为达到 增强体质、提高心、肺、代谢功能以及 神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化 及适应性变化，而对所采取运动训练的 方式、强度、时间、频率和注意事项、 目的等内容进行科学、全面的制定，并 以书面形式记录的运动或康复治疗计划， 以保证运动康复治疗的有效性和安全性。
Jungman法：
耙心率=180（170）-年龄（岁） 缺点：未考虑原先心脏的功能状态
Karvonen法
耙心率=（最大心率-安静心率） ×（60%~80%）＋安静心率 两者均未考虑个体差异
心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中 停止运动时的最高心率的70%~85%。
缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。
Ⅰ期康复作业治疗方法
能量保存技术 自我反馈和监测
加强对身体外观变化的认识 监测心率与血压 监测皮肤温度
Ⅱ期康复
介于急性与陈旧性心梗之间 自患者能够完成低水平运动试验，并从出
院开始至病情稳定性完全确立为止。 5~6周
II期康复目标
防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心 脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。
内在收缩力的提高（超声、ECT）
对91例冠心病患者训练4-6月后，超声心动图示心 脏的射血功能明显改善。
中心效应
缺血阈
中心效应
250
缺血阈
200 150 100 50
安静
运动1
运动2
运动3
外周 效应
运动 能力 提高
心肌 缺血 阈不 变
运动4
中心 效应
运动 能力 提高
心肌 缺血 阈提 高
康复前 康复后
运动处方和药物处方比较
运动处方 运动方式 运动强度 训练安排 每天运动量 次/日；次/周 运动总量 安全性、合理性考虑 注意事项
目的
药物处方 药品名称
剂量 用法：口服、静脉、外用
每天剂量 次/日
治疗总量 安全性、合理性考虑
注意事项 目的
运动方式的选择
原则：安全性、目的性、有效性、合理性、 可行性。
训练量的控制
训练中心率增加在10~20次/分左右，无 不适症状。
训练时应注意以下几点：
心率增加<10次/分，可进入下一步骤 10—20次/分，维持原级 >20次/分，退前一级
Ⅰ期康复作业治疗方法
改善日常活动能力
南京医科大学急性MI康复治疗方案 医学监测
康复教育
改善睡眠质量 调节醒觉状态 有效的呼吸调节和控制 调整休息和用力之间的平衡 培养自尊
危险因素的控制
运动训练可以改善
肥胖 高脂血症 高血糖 高血压 高凝状态 戒烟
适应证
病情稳定者
陈旧性心梗、 稳定型劳力性心绞痛、 冠状动脉分流术和腔内成形术后、 心脏移植术后 安装起博器以后
相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证 的范畴
• 病情稳定的心功能减退
室壁瘤
禁忌症
病情不稳定者
胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌
心理改变
康复时机选择
生命体征稳定且没有并发症
无明显心绞痛 安静心率<110次/min 无心力衰竭 无严重心律失常和心源性休克 血压基本在正常范围 体温正常
康复禁忌
不稳定性心绞痛 血液流动学不稳定
血压异常、严重心律失常或心力衰竭
严重并发症
心血管疾病的康复
冠心病康复定义
研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理 生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心 理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免 于患病；
对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对 性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚 至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低 再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生 活质量，促进回归社会，恢复工作。
定量运动时， 循环需求相对
有
高
心脏作功量
氧
心肌耗Ｏ２
训
量
练
神经适应 性改变
交感神经兴奋性 血液儿茶酚胺含量
HR运动反应 SBP运动反应 心输出量
外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失
中心机理
侧枝循环的建立：动物实验中得到证实
利用支架建立冠状动脉狭窄的动物模型，进行运动训练一段 时间后，利用微粒体检测冠状动脉血流和显微镜观察近冠状 动脉处心肌血供情况，发现训练后猪的微循环增加
运动频率
1次训练效应维持时间为2~3天，因此每周 Hale Waihona Puke Baidu少运动训练2~3次。
但由于患者通常每次运动强度不足，提倡 坚持每天运动为宜，或每周运动5次。
下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。
冠心病临床分型——其他
心肌梗死 原发性心脏骤停 无症状性心肌缺血 缺血型心肌病
康复目的
使冠心病患者在生理、心理、社会职业和 娱乐方面都达到理想状态。
阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。 减少再次心肌梗死或猝死的危险。 缓解心绞痛
康复发展史
冠心病现代康复始于20世纪50年代
1951年Levine和Lown提出急性心肌梗死后第1天允 许床边坐位1~2h。
未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭 严重左心功能障碍 血液动力学不稳定的严重的心律失常 不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期 严重的未控制的高血压（安静血压>200/110mmHg) 急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿 全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者 确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄 血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症
绝对卧床休息带来的不利影响
长期卧位下的心肌耗氧量增加：
回心血量增加使心脏前负荷增加 总血容量减少使心率增快 心脏射血阻力增加
血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。
绝对卧床休息带来的不利影响
呼吸影响：
肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张
运动能力：
肌力 ，肌耐力 ，全身耐力
内分泌改变：
最初的适应：
回家后的第1~2周内，保持出院前相同的运动水平。 即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。
确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时 间、增加活动频率。
II期康复措施
进入正规康复训练
散步、医疗体操、园艺活动等 活 动 强 度 ： 40%~50% 最 大 心 率 ， RPE 不 超 过
康复评定
超声心动图运动试验 行为类型评定
冠心病的康复分期
Ⅰ期：急性心肌梗死住院期康复 Ⅱ期：急性心肌梗死出院后康复 Ⅲ期：
慢性冠心病即陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）
Ⅰ期康复
急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院 的时期，一般在发病后两周内。
Ⅰ期-康复治疗原理
主要机制：打破临床传统绝对卧床休息， 通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的 不利影响。
从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活 在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提
下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体 力恢复到病前水平。 避免危险因素的负面影响。 获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。
II期康复适应症
临床病情稳定，出院时心脏功能容量 >3METS。
II期康复措施
自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月 开始。
III期康复目标
在安全前提下，制定一个强化的、高水平 的个体化康复运动训练计划，使心脏功能 发挥最大的潜力。
进一步改善患者的心理状态和主动地控制 危险因素，保持良好生活方式。
最大限度地提高患者的生活质量，使患者 有信心、有能力、有活力参与社会生活的 各个方面。
才能产生充分的心血管训练效应，达到这 种域值的训练强度称靶强度。
运动强度的表达指标一
VO2max%：
心电运动实验中直接或间接计算。 50%~70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。 <70% VO2max，持续运动中乳酸不增高，血液中肾上
腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平。 >80%，则对老年人和患者危险性增加。 <50%，则达不到训练效果。
最大吸氧量（ VO2max ）
最大吸氧量的平台 VO2max 是 指 在 递 增 运 动 中 ， VO2出现平台，不随运动负荷的 递增而增加 。
VO2max直接测定
运动强度的表达指标二
心率：
心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检 测，国际通用方法。
运动中允许达到的心率称为耙心率。
耙心率计算方法
目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等 危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力 运动。
大肌群运动
常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑 自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方 式（拳术、各种练功法）。
运动强度的选择
运动处方的核心 运动强度的选择直接关系到患者的安全和
治疗效果。 选择原则：个体化、安全性 靶强度：必须达到一定训练域值或水平，
13~15。
主动控制危险因素，改变不良生活习惯， 建立良好生活方式。
Ⅱ期康复作业治疗方法
逐渐改善日常活动能力
澳大利亚作业治疗方案（6阶段） 监测方法
重返就业岗位 采用能量保护技术 健康教育 动态追踪
Ⅲ期康复
慢性冠心病康复
是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复， 包括：
陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛 隐性冠心病
康复机理
外周作用机理：运动训练使外周组织产生 的适应性的改变。
中心作用机理：运动训练使心脏本身产生 的适应性改变。
降低冠心病的易患因素。
外周作用机理
骨骼运动肌适应性改变，提高
氧
外周肌肉对氧的利用率
运
（1）肌细胞氧化酶的活性
输
长 期
（2）毛细血管的 数量和口径
的 （3）肌纤维机械效率提高
效 率 的 提
此后心肌梗死早期活动得到进一步发展，引发了世界 性研究运动对心脏病益处和不运动所带来的危害。
70年代，康复治疗程序基本成熟。 80年代康复治疗效果确立。
我国心脏康复发展
20世纪80年代逐步开展 1985年曲镭发表无并发症急性心肌梗死康
复医疗报告。 1991年中国康复医学会心血管病专业委员
体温超过38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓 形成等
出现新的心电图缺血改变 患者对康复治疗不合作
康复治疗目标
防止绝对卧床的不利影响和并发症 能够进行一般家庭活动而不出现心血管症
状。 日常活动：走200米，上下1~2层楼，无
症状。 运动能力达到3~5METS。
康复治疗内容
康复教育 心理治疗 控制危险因素 床上、床边和床下活动 个人生活活动、大小便处理及步行训练
会成立，推动了心脏康复的发展。
冠心病康复对象
• 病情稳定的心肌梗死患者 • 冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术
后患者 • 劳力性心绞痛，心律失常患者 • 心脏移植术后 • 未发病人群的一级预防
康复评定
临床检查 六分钟步行试验
心衰严重（＜150米） 中度心衰（150-425米） 轻度心衰（426-550米）
冠心病临床分型——心绞痛
稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）
I级——重体力活动 II级——中等日常活动 III级——较轻体力活动 IV级——轻微体力活动
冠心病临床分型——心绞痛
不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度 进行性增加。
初发型心绞痛 心肌梗死后心绞痛 中间综合征 变异型心绞痛 卧位心绞痛
冠心病定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病
脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至 闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏 死，甚至造成心源性猝死。
病理生理
脂质斑块形成 活动能力障碍
阻塞冠脉
心肌供血不足
心功能减退
心绞痛 心肌缺血
心肌梗死
心室末血容量 ， 耗氧量
冠状血流
代偿方式
1.增加灌注压 2.扩张血管 3.侧枝循环建立
运动强度的表达指标三
代谢当量（METs）：
由VO2max计算 由心电运动实验直接检测 最大METs的60%~70% 优点：用于指导日常生活活动。
运动持续时间
运动训练时间
运动时间太短，达不到训练效果 运动时间太长，危险性增加
在一定范围内
运动总量=时间×运动强度
运动持续时间与心脏合并症危险