胸腔镜肺段切除术

胸腔镜肺段切除术
Scott Swanson, MD
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谢谢Jim、谢谢Dave Sugarbaker和Al Patterson能参与本次会议。

我认为，这次会议给了我们很好的机会来关注肺癌。

趁他们在调整PPT播放之余，这并不一定正确，请允许我进行肺段切除的讨论…但我认为，Hiran和Jim说的内容非常正确，VATS胸腔镜手术确实给了我们在肺癌上很好的立足点，因为我们可以借助胸腔镜取出组织、淋巴结，并能更好地认识肿瘤。

和其他治疗方法不同的是，借助那些治疗方法，我们并未明确肿瘤周围淋巴结的受累情况和组织侵犯情况，因为大多数情况下，上述技术只能获得一点点吸出物，仅能用于证明是肿瘤并需要治疗而已。

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我认为手术确实能治疗肿瘤，我们需要更好地进行手术，使并发症发生率和死亡率得以下降。

所以，手术是有竞争性的，若非如此，我们还有什么办法呢？但是假如我们手术的死亡率为0，1至2天后的并发症率也很低，而且顺利获得了病理，那么我确定我们还没有出局，但是我们必须谈谈微创手术相关的内容。

现在让我们快速回顾一下手术简史并浏览一个视频。

我们胸外科医师介入肺癌的治疗已经近80年，首例全肺切除术施行于1933年，到1939年，Churchill和Belsey首次提到了针对支气管扩张的肺段切除术，而1972年，Bonfil-Roberts和Claggett首次将其用于肺癌的手术治疗。

肺叶切除术仍是肺癌治疗的标准术式，但我认为，我们现在大体已经了解了肺段切除术的治疗地位。

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治疗选择如图所示。

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我认为，肺段切除术流行起来的理由无外乎借助该手术我们可以筛检出小型和周围型肺癌。

正如各位所了解的，针对小型肿瘤的亚肺叶切除术的患者生存率高，但是患者会出现肿瘤复发——任何有实践经验的人都知道这一点。

假如一开始对1-2 cm肿瘤患者施行亚肺叶切除术，那么对于肺内复发灶而言，将再无其他手术方法可选。

所以对于亚肺叶切除术，还应当深思。

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有意思的是，假如回顾一下AATS早期的学术会议，1950年时，Evarts Graham和Churchill 以及其他教授面对面讨论了全肺切除术为何是标准治疗方案，而肺叶切除术为何是歪理邪说。

而现在，对于肺段切除术我们则在一定程度上看到了相同的排序。

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关于解剖性切除，我就不深入探讨了。

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肺段切除术需要很慎重地进行，该手术包括了针对右侧段支气管、动静脉的特殊分离、切除和缝合操作。

该手术并非大的楔形切除，实际上包括相邻肺段的解剖性切除。

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我已经提到手术史的情况。

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这是1939年在《外科学年鉴（Annals of Surgery）》杂志上发表的一篇文献，其结论建议，肺舌段可能成为新的…基于患者个体动静脉和支气管解剖结构的不同，肺舌段可以代替肺叶作为手术切除肺单位的标志。

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1979年，Jensik就168例接受肺段切除术的周围型I期肺癌患者进行了报告。

该组患者的死亡率较合理，在2%以下，且漏气的发生率也很合理。

5年时患者的生存率为53%，这对于I期肺癌而言不算差，同时，10%的局部复发率也算可以。

1990年Read开展了一项对比肺段切除术和肺叶切除术的研究，研究中纳入了244例T1B0期非小细胞肺癌患者，结果显示，在局部复发率方面，肺段切除术优于肺叶切除术，但是研究本身并非随机设计，总体结果相当不错。

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之后1994年Warren和Faber发表了一项比较肺段切除术和肺叶切除术的研究，这项研究相当出色，因为对患者的随访长达5年，研究共入组173例患者。

作为最早一批考察肿瘤尺寸的例子之一，该项研究发现，对于肿瘤直径≤3.0 cm的患者，两组之间的生存率并无差异。

但是假如放大局部复发率这一问题，那么肺段切除术就有些问题，该组为22.7%。

假如您可以保持低的局部复发率，那么肺段切除术确实还是不错的手术选择。

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然后，我们把这一手术方案混在诸多手术中，这是一项随机研究，最终使得肺叶切除术成为治疗金标准。

在座的各位胸外科医师都特别了解本研究，但是问题在于该项研究仅纳入了247例患者，大多数亚肺叶切除均以楔形切除术进行，且单从肺功能指标来看，随访过程也不甚完整。

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除了上述研究以外，针对这条曲线每个外科医师都说“无论如何都应当进行肺叶切除术”。

这是不错的曲线分隔，但是我不能保证七八十年代的研究能否适用于我们现在看到的情况。

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日本的Okada及其同事于2006年在杂志上发表了一项对照研究，其纳入了3个研究中心的共计305例亚肺叶切除术和262例肺叶切除术患者，他们共计对患者也随访了5年。

他们发现，在复发率和生存率上两组之间无差异，他们还发现接受亚肺叶切除的患者肺功能要好很多。

他们的结论是，假如肿瘤大小≤2 cm，那么就应当考虑亚肺叶切除术，即便是对于低危患者亦是如此。

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因为时间的关系，我不会回顾所有研究数据，但是我要强调的是，大多数患者进行了亚肺叶切除术，且未中转为肺叶切除术，同时两组的配对也相当好。

这些是生存曲线，有不重叠。

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这是肺功能曲线，可见楔形切除和肺段切除术后的曲线与肺叶切除术的曲线分离。

但是我还是认为，不应该过度解读之，我们应当考虑患者的生活质量，就这一点而言，有助于明确患者为什么选择SBRT和RFA治疗，因为他们认为由此生活质量会更好。

假如患者在肺叶切除术后呼吸不畅，但是在肺段切除术和楔形切除术后可以顺畅呼吸，这一点，我认为大家务必牢记于心。

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那么肺段切除术的适应证是什么呢？我认为假如患者是T1N0期周围型肿瘤且心肺功能存储有限、或同时伴有原发性肺癌、或假如具备临界肺存储且担心对侧有小病灶，那么就应当考虑是否可以施行肺段切除术。

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适宜肺段切除术的肺段应该考虑哪些呢？我认为左上肺切除术，也即左肺三段切除就是一个相当好的手术案例，而舌段则是另一个，两者均适合手术切除。

之后，双下叶上段也易于进行切除术。

再随后是双下叶的基底段，此段较厚，而右上叶后段则是另一处较厚的肺段。

但是对右上叶而言，假如肺气肿严重，那么就应当予以保留，如此有助于保留很大一部分肺功能。

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将肺段切除术和楔形切除术相比，采用肺段切除术可以取得更好的深处切缘。

很多患者实例表明，这可以取得更好的淋巴结评估和清扫效果。

而我们最近也获得了一些来自Hiran 对上述结论的支持数据。

假如病灶位于肺段交界处，且属于周围型<1 cm的小型肺癌病灶，那么实施楔形切除术。

我认为，重要的是，大多数医师并不强调肺段切除术，而是强调病灶位于目标肺段的中间。

假如病灶沿着肺裂之一走行，那么或许贴近肺裂的肺段切除术会是更好的切缘选择。

所以，如果病灶非常小和/或横跨肺段交界处或位于肺叶上，那么或许更宽的楔形切除是更好的选择。

这是来自Atkins等的一些数据，他在研究中比较了6年内连续肺段切除术患者的结果，其中48例采用了胸腔镜手术，29例则采用了开胸手术。

VATS组内无一例中转开胸手术，而两组之间的术中变量和术后结果也类似，但是住院天数则是胸腔镜手术组明显少2天，且其30天死亡率也显著更低，同时长期存活率亦如此，所以这一定是很好的数据。

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再次跳过一点，一会视频将看视频…
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…
Slide 26 我们几年前发表过一项研究，其中对比了VATS肺段切除术和VATS肺叶切除术的治疗效果。

请看表，各位可以发现，肿瘤均较小且分段明确。

我们将对照组设为最小肺叶切除术患者，并试图将之与研究组对比，但是这些均为小型病灶，同时FEV1也要更低一些。

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随访期约为2年。

肺段切除术和肺叶切除术组的主要并发症发生率分别为10%和6%，无患者死亡，而两组的局部复发率则均为3.5%。

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这是生存曲线，由于人数少，各组均很好。

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但是当查看肿瘤2 cm的患者时，可以看到他们处于最佳生存期边界之外。

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让我给各位放一段视频，这是1例右下叶病灶为2.0 cm的女性患者，细针穿刺活检提示梭形细胞肿物。

这是她的CT扫描图片。

对大多数人而言，看上去更像癌性肿瘤，但是她不想再次进行细针穿刺活检。

患者是一位律师，声称不想接受肺叶切除术——有人想要摘除她的肺叶并实施胸廓切开术。

Slide 34 (video) 视频
我们做了3个切口，这个约长3 cm，那个1 cm，这是胸管留置位点。

随后，我们进行了右中叶和右前基底叶肺段切除术，该手术和小肺癌手术一样。

在这里我要强调的是超声能（harmonic energy）在分离一对较小血管的作用，非常可靠。

这里，我们看见了叶间裂。

这未能符合2 cm安全原则，这里仅有0.5 cm，我们所做的一切就是作一吻合线，这是不应该做的，你只需要使用剪刀进行分离。

我们在这里发现了基底动脉和静脉。

这里是增大的淋巴结，但是我们还是不知道病理，所以无论何时，在进行肺段切除术时，均应当检查引流淋巴结以确保它们未受累，因为这可能会决定是否会转化为肺叶切除术。

此外，通过清除沿途的淋巴结，还能使血管处置变得更为容易。

所以，出于上述两项原因，有必要清除这些淋巴结。

这里，我们正尝试慢慢地剥离淋巴结。

接下来到对侧，可以使用钝性分离技术、锐性分离技术——我的意思是差别不大，我认为——这里可以用剪刀推进、切割、乃至任何方式。

这里我们到达中基底静脉，随后换成超声能仪器，当然也可以使用放射能仪器，对 5 mm或更小血管的分离，这两者均能产生不错的分离动静脉的效果。

我这么操作迄今已经有4、5年了，从没有碰到过问题。

我曾经用一把手术钳放在后部，但是现在不在需要了。

这是中基底动脉中的一条，这里又可以选用不同的能量设备。

我认为这是有一种三比一的关系，即当挤压时，把手的长度应当是血管长度的3倍，这才是正常的尺寸分布情况。

先处置这根动脉血管，随后那一根动脉，再然后分离支气管，这里我再说明一下，不必纠结于这里的细节，各位可以看得很清楚，我们取出了整块病理结构，我对Chris和Jim所说的关于SBRT和RFA治疗肺癌非常感兴趣。

我知道数据上可能没有差异，但是我们并不确定自己正在处置什么。

那些病例中有一些未能确定病理学分期，但依然按I期肺癌进行了治疗，这很安全。

这位女士在院内住了2天，各位可以看到所有一切均在掌控之中。

接下来我们要分离支气管，对此，我不会使用能量设备，因为我认为它未必适合，但是我知道有一些研究者对能量设备进行了研究，但是我还没查找到有此类文章发表。

我无法确定这些设备在此类操作上有多可靠。

但是从我的经验来看，分离支气管或者当我们处置支气管结构时，我们往往从叶间裂开始。

某些医师可能会质疑这一点，但是我认为，还有不同的方式。

我们使用一把吻合器沿着解剖边界进行分离操作。

在取出支气管时，可以请麻醉师帮助为肺充气，这样有助于使术者明确切除的边缘在哪里。

日本医师很擅长沿着叶间裂进行锐性分离，我相信这确实很有效，但是我不认为这会和开胸手术或VATS有关。

我认为各位也可以殊途同归，由于这些切缘已被加强，故不会导致病理组织播散。

该手术非常直接，这是肺门切除术，正如我说的，需要留院观察几天。

如此，若能这样手术，那么我觉得与其他技术相比，就会有一定的竞争力；而且对病理科医师而言，这也非常不错。

我们已开始关注这种手术，我认为，这种手术方式会使所有胸外科医师都好好思量一番。

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我们跳过这一张。

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综上所述，我认为肺癌的标准手术切除正在革新。

迄今为止，肺叶切除术仍是标准治疗，但是我认为假如处置的是2 cm或更小的肿瘤，那么还可以考虑亚肺叶切除术。

假如你同时看到病灶在对侧肺，我很难讲出现的频率，但看到少数对侧肺结构受累，在这点你不确信将如何处置，肿瘤可能是5或6 cm，但是如果你进行肺叶切除，你将受限于你所做的手术。

我想，你不得不考虑这些。

假如病灶位于目标肺段的中央，那么就可以考虑施行肺段切除术。

楔形切除术也是可以考虑的一种手术，但是我认为肺段切除术要更好一些。

你可在VATS下行肺段切除，也可以开胸进行。

我认为需要用CALGB 140503研究的结果才能明确回答上述问题。

有很多数据显示肺段切除术是非常出色的一类手术。

谢谢各位，我也很欣赏肺段切除这一术式。