李怀庆痔PPT[1]

2000年---中国
PPH手术 PPH手术适应症
内痔 混合痔 环形内痔 环形混合痔 嵌顿痔 直肠前突 直肠粘膜脱垂 直肠粘膜内套叠
PPH手术
手术步骤
1.扩肛
PPH手术
手术步骤
2.固定
PPH手术
手术步骤
Байду номын сангаас
3.荷包缝合
PPH手术
打结—引出
PPH手术
击发
让子弹飞 一会儿-30〞
目前主要的学说
静脉曲张学说:直肠上静脉无静脉瓣、腹内 压力增高、肛周感染。 肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫， 由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。 便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、 同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。
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痔 肛垫下 移学说 静脉曲 张学说
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手术
注 射 治 疗
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（二）结扎疗法 常用术式 1、混合痔外剥内扎术 2、混合痔外剥内扎挂线术 3、内外痔分离术 4、混合痔急性嵌顿剥扎术 5、混合痔急性嵌顿注射术
混合痔外剥内扎术
混合痔外剥内扎术 混合痔外剥内扎术
（三）胶圈套扎法
静脉流向 淋巴回流
齿状线上下结构
神经支 配
齿线 粘 以上 膜
直肠 上下 动脉 肛管 动脉
直肠上静 腹主动脉 脉流入门 周围及髂 静脉 内淋巴结 直肠下静 腹股沟淋 脉流入下 巴结及髂 腔静脉 外淋巴结
植物神 经支配 无痛觉 阴部内 神经痛 觉敏感
齿线 皮 以下 肤
齿状线
齿状线上下 的神经、血管 分布
是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管 丛血流淤滞形成的局部团块。
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二、病因病理
1.中医病因病机 多因脏腑本虚，静脉壁薄弱，兼因久坐久立，负 重远行，或长期便秘或泻痢日久或临厕久蹲，或 饮食不节，过食辛辣之品，都可导致脏腑功能失 调，风湿燥热下迫，瘀阻魄门，瘀血浊气不散， 筋脉横解而生痔。日久气虚，下陷不能摄纳则痔 核脱出。
（三）肛瓣与肛腺
各直肠柱下端之间， 借半月形黏膜皱襞相连， 此皱襞称肛瓣。
肛瓣与直肠柱之间的 直肠黏膜形成许多袋状 小窝，称肛窦，有6-8个， 底部有4-8个肛腺开口。
（四）肛垫
直肠肛管疾病
肛垫位于直肠下端， 由上皮、黏膜下层的 血管、平滑肌和弹力 纤维组成，称之为 “肛周血管垫”，简 称“肛垫”
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肛垫下移学说
盆底动力 学改变 病理性 肥大
Treitz肌 退行性变
肛垫
脱垂
动静脉吻合 调节障碍
？
出血 疼痛
静脉曲张学说
痔的形成主要是由静脉
扩张、淤血所致。
直肠静脉属门脉系统，无静脉瓣膜。 直肠上下静脉丛管壁薄，位置浅。 末端直肠粘膜组织松弛，周围缺乏支架固 定。 站立或坐位，肛门直肠位于下部，静脉回 流易受障碍
肛乳头 肥大
鉴别
直肠息肉
肛周癌
直肠脱垂
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混合痔与直肠癌的鉴别
混合痔
直肠癌
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内痔与直肠息肉的鉴别
内痔
直肠息肉
混合痔与肛管癌的鉴别
混合痔
肛 管 癌
混合痔与肛乳头肥大的鉴别
混合痔
肛乳头肥大
痔与肛周尖锐湿疣的鉴别
混合痔
尖锐湿疣
混合痔与直肠脱垂的鉴别
混合痔
直肠脱垂
治疗
无需 治疗
ONE
三个原则
保守治 疗为主
THREE
TWO
减轻消 除症状
治 疗 原 则
无症状的痔无需治疗
治疗目的重在消除减轻症状
解除症状较改变痔体有意义 保守综合治疗&手术治疗
个体人性化治疗
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治疗
一般治疗
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痔
。
疮
嵌顿内痔
痔的流行病学 十男九痔
十女十痔
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痔主要内容
一、痔的定义 二、痔的病因
三、痔的分类和临床表现
四、诊断与鉴别诊断
五、治疗
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一、定义
痔是齿线两侧直肠上、下静 脉丛淤血、扩大、屈曲而形成 的的静脉团
本法是通过器械将小胶圈套入 痔核根部，利用胶圈较强的弹性阻 止血循环，促使痔核缺血、坏死、 脱落，从而治愈内痔。
器械套扎法
内痔胶 圈套扎 术
套 扎 疗 法
自动痔疮套扎器(RPH)
痔上黏膜环切术
PPH手术
PPH手术
发展史
1993年---强生公司爱惜康内镜外科部与意大利学者 Dr.Antonio longo合作成功研制
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其他因素
长期坐立 便秘 妊娠 前列腺肥大 盆腔巨大肿瘤 长期饮酒 刺激性食 物 肛周感染 营养不良
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三、发病机制
（一）血管相关学说 1、血管增生学说 2、静脉曲张学说 3、细菌感染学说 4、直肠海绵体学说 （二）肛垫学说 1、肛垫下移学说 2、肛垫与动静脉吻合
静脉曲张性外痔平时看 不到肿突，但肛缘皮肤较松驰， 在便后或用力、下蹲时，痔外 静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块
静脉曲张性外痔局部隆 突，刺激肛周,导致肛门部不 适
静脉曲张外痔
临 床 表 现－血栓性外痔
血栓性外痔表现为剧烈疼 痛，排便、活动时加重 血栓性外痔可见肛缘限局 性肿突，皮下有淤紫色血栓， 如破溃可见血栓外露 血栓性外痔可触及肿结， 中等硬度，触痛明显
血栓性外痔
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混合痔
mixed hemorrhoid
内痔通过丰富 的静脉丛吻合支 和相应部位的外 痔相互融合混合痔
由直肠上、下静脉丛 互相吻合交通、扩大、 曲张的静脉团。
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临 床 表 现－混合痔
混合痔以发生于肛门同一 方位齿线上下，静脉曲张 形成团块，内外相连、无 明显分界为主要表现
切除
PPH手术
术 后
术前
PPH手术
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我们目前所做的---
？ 直肠癌等等
--HOLD 痔 脱垂 低位
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PPH手术
在我们了解并且喜欢她的 时候，如果认为PPH手术是 有益于患者的，那么……
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外痔临床分为四型
1、炎性外痔 2、血栓性外痔 3、结缔组织外痔 4、静脉曲张性外痔
临 床 表 现－结缔组织性外痔
结缔组织性外痔柔软无痛 可见肛缘大小不等的柔软 皮垂，常见于女性肛门前侧， 严重时合并肛管下移，肛缘呈 环状突起
结缔组织外痔
临 床 表 现－静脉曲张性外痔
静脉曲张性外痔一般不 痛
肛管起于齿状线，下止 肛门缘，长2.5～4厘米 。肛管为皮肤所覆盖， 齿线下方有一光滑区， 称痔环，其下界叫白线 ，位置相当于肛门内括 约肌的下端，活体呈浅 兰色，触诊有一浅沟。
（二）齿线
齿线为直肠与肛管 的交界线，由肛瓣 及肛柱下端组成， 该线呈锯齿状，故 称齿线（或称梳状 线）
部 表层 动脉 位 组织 供应
内痔的合并症
1. 内痔嵌顿 2. 继发性贫血
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外痔
externai hemorrhoid
齿状线远侧皮下静脉 丛的病理改变或血栓形 成外痔 是直肠下静脉 丛的曲张静脉团块，位 于齿线以下，表面为肛 管皮肤所覆盖。因静脉 内血栓形成而突出肛门 外的血栓性外痔最常见。
方药：止痛如神汤加减
脾虚下陷
症候：肛门下坠感，痔核脱出需手法复位，便 血色鲜或淡。面色少华，神疲乏力，少气懒言，纳 少便溏。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。 治法：补气升提
方药：补中益气汤加减
外治法：
1.熏洗法 2.外敷法 3.塞药法 4.枯痔法
手术疗法
（一）注射法 注射法在国内外早已被采用。按其作用的不同 ，可分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。目前国 内普遍应用的都是硬化剂注射法。 适应症：一、二、三内痔；内痔兼贫血着；混 合痔的内痔部分。 常用药物：石炭酸甘油、鱼肝油酸钠、明矾液 、消痔灵、枯痔液、新六号。
中医病因病机
瘀血浊气 风燥湿热 结聚肛门 筋脉横解 气血不足 中气下陷 湿热下注 痔核脱出
2.西医病因 （一）局部血液回流差，造成血管扩张瘀血成痔 （二）不良体位，过度疲劳 （三）不良饮食习惯 （四）不良排便习惯 （五）持续腹压增高，如妊娠、前列腺肥大。 （六）其他，如高血压、肝硬化、动脉硬化、肛门 直肠慢性炎症等。
兼有内痔和外痔双重症状
混合痔
临 床 表 现－混合痔
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环形痔
环状痔
嵌顿痔
绞窄痔
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四、诊断
肛门 镜
诊断
视诊
指检
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鉴别诊断
肛门尖锐湿疣
直肠癌
中西医结合治疗
hemorrhoid
沁源县中医医院
李怀庆
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劳苦百姓---一介布衣
拿破仑---一代枭雄
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解剖生理概要
1.直肠的分区
（1）直肠乙状结肠部 （2）直肠上部 （3）直肠下部 （4）肛管 （5）肛周皮肤
解剖生理
2.肛管 （一）肛管的形态和特点
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临 床 表 现－内痔
便血：量多而无痛
脱垂 肛门不适 齿线上黏膜半球状隆起充血
内 痔 的 分 期
Ⅰ度：不脱出，以便血为主。 Ⅱ度：便时痔核脱出，可自行 回纳，便血或多或少 。 Ⅲ度：便时痔核脱出，便后需 手托回纳，便血不多和不出血 。 Ⅳ度：痔平时就脱出肛外，用 手托也不能回纳。
痔 的 分 类
在临床上，以齿状 线为界分为： 内痔 外痔 混合痔 主要症状是便血、 脱出、坠痛。
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内痔
internai hemorrhoid
内痔 是直肠上静 脉丛发生扩大、曲张 所形成的柔软的静脉 团块，位于齿线以上， 表面粘膜覆盖，常见 于左侧、右前，右后 三处(3、7、11点)。 内痔分四期。
一般治疗
改变生活习惯
营养与食疗方法
保健药膳 运动疗法
内治法
适用于Ⅰ、 Ⅱ期内痔；或内痔嵌顿伴有继发性感 染，或年老体弱；或内痔兼有其他慢性疾病，不宜手 术治疗者。
治疗法则主要遵循清热利湿法、祛风润燥法和滋 阴凉血法为主，此外尚有补气、升提、气血双补等 法。 本病的治疗要注意分清虚实，但概括本病，多以 实证为主，多为湿、热、风、燥四气相合而致。
风伤肠络
症候：大便带血、滴血或成喷射状出 血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔 薄白或薄黄，脉浮数。
治法：清热凉血祛风 方药：凉血地黄汤加减
湿热下注 症候：便血鲜红，量较多，肛内肿物外脱， 可自行回缩，肛门灼热。苔薄黄腻，脉弦数。 治法：清热凉血祛风 方药：凉血地黄汤加减
气滞血瘀 症候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩， 坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓形成，水肿，触痛明显。 舌暗红，苔白或黄，脉弦细涩。 治法：活血祛瘀