骨科病历书写

• （四）影像学检查、实验室及其他检查
• X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。 三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。
完整病历的格式（一）—住院病历
• （五）诊断依据
将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合
• （六）鉴别诊断
临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊断。
骨科病历书写
概
述
• 定义： 病历，是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分 析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情 况的系统记录。
概
述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（一）—住院病历
• （二）病史
包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 。
• （三）全身体格检查
包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。
骨科病历书写中易见的失误
• 1.采集病史时的失误
• • • • （一）猜测诱导式的询问 例如：医生问病人或家属“当时情况是不是这样..." （二）简单肤浅不深入 例如：忽视重要细节：在所受暴力较轻微的情况下发生骨折，应仔细询问病 (三）未调查曾接受何种治疗 例如：开放性骨折是否用过破伤风抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回纳，
（8）膝关节检查
例如： ① 回旋挤压试验 ② 挤压研磨试验 ③ 抽屉试验 ④ 侧方挤压试验 ⑤ 浮髌试验
（9）踝关节检查
例如： ① 踝关节背伸试验 ② 伸踝试验
骨科病历需特殊记录的要点—手术
• （一）术 前 小 结
内 容 包 括： 1.术前诊断及诊断依据 主要病史、检查 2.手术适应症,指征 3.术前准备情况 病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备 4.拟施手术方案及具体的手术方法 病人对手术耐受能力的估计 5.麻醉的选择 6. 对 术 中 、 术 后 可 能 出 现 的 问 题 及 防 治措 施 。
• 叩诊
有无纵轴叩击痛（传导痛）。
• 听诊
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
• 测量
1.测量肢体长度 如：上肢长度、下肢长度
2.测量肢体周径 ① 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; ② 测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比； ③ 肢体轴线测量 ④ 关节活动度测量
例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案：
•
4.手术方法 ①年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定 ②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可， 可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术
完整病历的格式（一）—住院病历
• • 5.骨折三期辩证用药： （一）初期 1～2周 治法：活血化瘀、理气止痛 方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。 （二）中期 3～6周 治法：接骨续筋，和营通络。 方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。 （三）后期 7周以后 治法：宜补气养血，补益肝肾。 方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等.
• • •
会诊记录
骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
• 1.起病
起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
• 2.外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。
骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
•
骨科病历书写中易见的失误
• 3.专科检查中的失误
• • （一）检查不全面、不系统 临床上，造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到，必须提高自身业 务素质。 （二）依赖X线片、CT或MRI检查 可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质，但需紧密结合 病史和临床检查。 （三）不熟悉典型体征和特殊检查 （四）未掌握病理解剖及病理生理特征
骨科病历需特殊记录Leabharlann Baidu要点—手术
• （二）术 前 讨论
要 求: 1.经治医生首先报告患者主要病史、体检、化验及特殊 检 查 的 重 要 发 现 ， 诊 断 依 据 ， 手 术 适 应 症 ，手 术 方 案 ， 手 术 中可能发生的问题，提出预防和应采取的措施。 2.上 级 医 师 及 领 导 对 手 术 的 意 见 。 并 向 家 属 说 明 手 术 中 可 能出现的问题和意外。 3.记录家 属 对 手 术 的 态 度 。 4.所 有 发 言 者 ， 其 姓 名 前 空 两 个 字 ， 发 言 内 容 接 姓 名 之 后 空一个字书写，不另起一行。 5.主 持 者 根 据 讨 论 结 果 ， 做 出 小 结 并 决 定 是 否 手 术 及 术 者 人选。
骨科病历需特殊记录的要点—专科检查方面
（6）骨盆检查
例如： ① 骨盆挤压试验 ② 骨盆分离试验 ③ 骨盆纵向挤压试验 ④ 屈膝屈髋试验 ⑤ 髋外展外旋试验 ⑥ 梨状肌紧张试验
（7）髋关节检查
例如： ① 髋关节屈曲挛缩试验 ② 髋关节过伸试验 ③ “望远镜”试验 ④ 蛙式试验 ⑤ 下肢短缩试验
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
骨科病历需特殊记录的要点—手术
• （四）术后记录
要求 参 加 手 术 的 医 师 在 患 者 术 后 即 时 完 成 。 内 容 包 括： 1. 手 术 时 间 ； 2.术 中 诊 断 ； 3. 麻 醉 方 式 、 手 术 方 式 、 手 术 简 要 经 过 ； 4.术 后 处 理 措 施 ； 5.术后 应 当 特 别 注 意 观 察 的 事 项 等 ；
角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 ④ 注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。
骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
• 触诊
① 检查压痛部位、程度、范围。
② 患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜 骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 ③ 有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突 点的标志是否正常。
• • • •
骨科病历书写中易见的失误
• 4.遗漏骨折的合并伤
• • （一）不重视合并伤 例如：肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤，不及时处理，会导致截肢的严重后果
• •
（二）检查观察不细致 骨折后肢体所产生的病理变化并不是立即都表现出来，它是一个渐进的、动 态发展过程，需密切观察。 （三）解剖基础知识未充分掌握 解剖基础知识是骨科医生的基本功，熟悉解剖使我们对好多骨折的合并伤有 更清醒的认识。
骨科病历需特殊记录的要点—手术
• （三）手术记录
9.手术过程 内容包括 : 病人体位、皮肤消毒及铺巾方法; 手 术 切 口 、 显 露 方 法; 探查过程和发现,决定继续手术的依据; 手术的主要步骤; 所 用 缝 线 的 种 类 、 号 数, 缝 合 方 式 ； 引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数； 曾 送 何 种 标 本 检 验, 培 养 或 病 理 检 查 ； 术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果; 术中及术后患者出 血 量 及 输 血 量 , 输 液 内 容 及 数 量 等 。 1 0 . 术 中 如 遇 意 外 ,应 详 细 记 录 其 抢 救 措 施 及 过 程 。
• 3.症状
如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸 形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
• 4.过去史
如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤其是 激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。
• 5.个人史
如：职业、经历、劳力及工作情况等。
• （七）初步诊断
完整病历的格式（一）—住院病历
•
• • •
（八）诊疗计划
1.骨科常规护理，防褥护理 2.完善入院各项检查 （血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT) 3.治疗： 无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。 内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7 日后行手 术治疗。
史，做全面的辅助检查，可能是由于肿瘤所致的病理性骨折。
• •
神经血管有否损伤和手术治疗，有否用过止血带等。
骨科病历书写中易见的失误
• 2.诊断思维或诊断心理失误
• • • （一）主观型思维 主观型思维的突出特点是脱离实际，对复杂的临床症状和体征总以自认为正 确的理由判断，结果导致诊断上的失误。 例如：骨盆骨折，由X线分析仅仅是骨折和脱位，但骨盆骨折所发生的并发 症有时比骨折本身严重得多。 （二）片面型思维 片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全，如瞎子 摸象，将局部认为整体。 例如：胫骨髁骨折，应研究其受伤暴力的性质和程度，检查内外侧副韧带、 十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤，动脉有否损伤，股骨有否骨折， 髋关节有否脱位，并排除全身其它部位有否多发伤。
• （3）肩关节检查
例如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上 肌腱断裂试验等。
• （4）肘关节检查
例如： 腕伸肌紧张试验（Mill征）、叩诊试验、肘后三角与Hueter线
• （5）腕和手部
例如：握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、 指深屈肌试验等。
概 述
病历书写的种类： 1.住院期间的病历 包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
2.门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
• 严肃认真、客观如实
• 系统完整、条理清楚 • 语言规范、描述准确 • 字迹清晰、切记涂改
完整病历的格式（一）—住院病历 • （一）一般资料
• 6.家族史
如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况 等病史。
骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
• 视诊
① 患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。
② 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其 性质等。
③ 头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成
• • •
骨科病历书写中易见的失误
• 2.诊断思维或诊断心理失误
•
• • • • •
（三）经验型思维
经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病，但随着时 代进步，某些过去曾是正确的经验，现在不一定是完全正确的。 （四）从众心理和求全心理 从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性，人云亦云，随大流。应自己独 立思考，大胆怀疑、仔细求证。 （五）认为诊断开始就表示诊断结束 治疗的开始，并不意味着诊断的结束，相反，是诊断正被验证、探索、修正 和补充的过程。 治疗中，要善于发现曾被掩盖了的症状和体征，及时修正、补充诊断。
• 神经系统检查 排查周围神经损伤
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
• （1）颈部检查
例如：
• （2）腰背部检查
例如： ① 直腿抬高试验 ② 拾物试验
① 颈椎活动的检查 ② 分离试验 ③ 颈椎间孔挤压试验 ④ 臂丛神经牵拉试验
③ 仰卧挺腹试验
④ 背伸试验
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
骨科病历需特殊记录的要点—手术
• （三）手术记录
内 容 包 括: 1. 一 般 项 目 患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病 案号 2.手术日期及时间 3. 手 术 前 诊 断 4. 手 术 名 称 5.手术后诊断 6.参加手术的医务人员 7.麻醉方法和麻醉人员 8.麻醉前用药及术中用药
•
•
完整病历的格式（二）
• •
内容同住院病历,但重点更突出、更简要 真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过 包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见 转科记录 病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录 出院记录 死亡记录
入院记录 病程记录
•