现代复苏时的药物应用

现代复苏时的药物应用
在心肺复苏时药物应用是一个很重要的方面，合理地选择和恰到好处地应用药物，使其发挥更大的作用，减少副作用是临床医师追求的目标。为此本文就复苏涉及的药物综述如下。

1　复苏时药物应用的作用和目标
1)有利于提高器官的灌注；
2)有利于电除颤；
3)预防恶性室性心律失常的再发生；
4)在极度心动过缓或停搏的患者增加心肌和传导组织的兴奋性和传导性；
5)纠正由心脏停搏导致的代谢紊乱；
6)保护脑组织。

2　给药途径［1－4］
在CPR时选择给药途径代表药物进入中心循环产生效果的时间，所谓时效效应，这是时间就是生命的最集中表现。周围静脉、中心静脉、气管内给药是最常见的途径，在儿童禁止骨髓内给药，心内注射给药正在放弃。其它途径如肛门内给药似乎不现实。
2.1　外周静脉
在CPR时，肘静脉给药需1.5～3min才能达到中心循环，但是如果用20ml液体稀释药物推注效果与中心静脉注射相似。目前推荐大剂量的输注盐水避免用5%葡萄糖注射液，目的是避免加重由循环停止导致的高血糖症。
2.2　中心静脉
与外周静脉给药相比，中心静脉给药可获得快速的药效和高峰浓度，Kuhn用靛青蓝标记显示高峰浓度在股静脉是30s，周围静脉给药是90s。在动物模型中发现由中心静脉给利多卡因达到的浓度是34.5mg／L，而周围静脉则是22mg／L。在胸腔按压时最好在膈肌以上的中心静脉给药。
2.3　气管
在心搏停止及时行气管插管，经气管给药比静脉更容易。据研究可节省时间4min，通过此途径可给肾上腺素，阿托品，利多卡因，纳洛酮和溴苄胺，吸收是通过气管和支气管粘膜而不是肺泡毛细血管网。在动物经气管和静脉给肾上腺素效果是一致的，但在人类，由于肺血管收缩使肾上腺素产生较低的血浓度和高峰延迟，但较静脉注射药效作用时间长。经气管给药药物要稀释到静脉的10倍量才能达到静脉给药的效果。现在欧洲推荐气管内给药的药量是静脉的2倍。另外气管给药易受操作技术的影响，现在推荐的气管内给药必须用生理盐水稀释10倍经气管注入。

3　药　物
3.1儿茶酚胺类药物和其它血管加压剂［5－10］
肾上腺素作为血管收缩药应用已有100年的历史，作为治疗心脏停搏复苏时的基本药物也有40年的历史。勿容置疑，在复苏时肾上腺素是改善血流动力学最为有效的药物之一，由于肾上腺素增加周围血管阻力提高了主动脉舒张压和增加了冠脉的灌注压防止动脉萎陷，增加了心脑的血液供应，这些效应主要是刺激a1、a2受体来实现的。a1受体主要分布在周围

血管外膜，对神经末梢释放的去甲肾上腺素起反应，在心脏停搏时由于其代谢环境的改变可减弱或下调其反应。a1受体分布于血管腔附近，主要对循环中的儿茶酚胺起反应，在复苏时，对调节血管运动张力起主要的作用。肾上腺素对β1β2受体的作用不清楚，有报导认为其β肾上腺素受体刺激作用可增加心肌收缩并使心室颤动变粗大，利于除颤成功。但有的人认为β1受体在以室颤和停搏或电机械分离(EMD)中恢复自主循环未表现出优势。但这些作用利于扩张脑血管改善微循环增加脑的血流灌注。
在复苏时，理想的肾上腺素用量是一个十分有争议的问题。美国心脏病协会推荐的标准用量为1mg静注，但近年来用量有越来越大的趋势。许多动物实验研究资料表明，大于人类标准体重3～10倍的肾上腺素剂量对提高复苏率是有益的，而且是剂量依赖性的，其范围是0.02～2.0mg／kg体重。大量的临床研究证明，应用大剂量肾上腺素可以提高自主循环的复苏，一项研究显示应用5mg而不是1mg的肾上腺素对EMD或停搏者可使其自主循环得到恢复。国内近年来也有许多来自临床的研究报道：在复苏时，应用肾上腺素1、3、5mg或2、4、6mg每间隔5min静脉给药，结果证明能提高自主循环的恢复，甚至有人一次静注5mg甚至10mg者。但也有来自国内外的报告认为，大剂量应用肾上腺素并不比标准剂量者提高复苏率，特别是出院存活率以及神经系统、脑功能的恢复率未见改善。Walraven等在773例复苏患者中，其中成功复苏存活1h者269例，证明复苏成功与用肾上腺素无关。Behringer等证明，在心肺复苏时累积给大剂量的肾上腺素，当自主循环恢复之后有较坏的副作用，178例患者平均累积给肾上腺素4mg（0～50mg），有151例自主循环恢复，占84%，其中63例神经功能状态良好占42%，脑功能评分差者比脑功能评分好的患者累积接受大剂量肾上腺素量(4mg比1mg P＜0.001)，证明在复苏时累积给肾上腺素量与其脑功能评分差有关，并且是影响脑功能的独立因素。另外大剂量的肾上腺素可增加心肌氧耗量，影响心内膜、外膜、肺的血流导致心肌收缩带坏死，易引起复苏后的迟发性心律失常。这可能是为什么大剂量肾上腺素能提高自主循环恢复率，而不能提高出院存活率的原因之一。另外一个值得注意的问题是，大剂量肾上腺素提高自主循环率在动物模型和人类研究者存在着明显的差异，这样常由动物实验的结果而误导了临床的应用。究其原因可能是：①由于动物多是在正常心脏利用电或其它方法致使心搏停止再复苏，动物心脏是正常的而人类心搏停止复苏多处于病理状态。②反映人和动物的心脏其本质

上可能存在差别。③动物实验应用肾上腺素时间易掌握而人类心搏停止用肾上腺素时间不好确定。
肾上腺素是复苏中的一个非常重要的药物，目前存在着用量、用药途径等问题，目前仍未有大样本、随机、对照、前瞻性的大剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素用量(1mg／3min)的对比研究，因此建议在病因、适应症、剂量、间隔时间统一的情况下，进行上述研究，有利于进一步澄清肾上腺素的用量对复苏成功率的影响。
在理论上血管加压剂比肾上腺素具有更强的a肾上腺素能的刺激作用，并避免了潜在的β效应，去甲肾上腺素尽管具有a1、a2受体兴奋作用，但在改善心肌和脑血流方面与肾上腺素相似。Lindner等证明1mg去甲肾上腺素与同剂量的肾上腺素相比，去甲肾上腺素在恢复自主循环方 面是肾上腺素的2倍，但并不提高出院生存率。相比之下美速克新命和新福林均是a受体刺激剂，在提高冠脉和脑血流灌注方面未显示作用，即使用至将主动脉舒张压恢复到自主心排血量的剂量时，也是如此，这一现象归咎于这些制剂缺乏a2受体的刺激作用。
纯粹的β受体兴奋剂如异丙肾，在心搏停止时对循环的影响是负面效应。β2调节血管扩张致平均动脉压下降，减低冠脉灌注，而它的β1效应则是增加心肌耗氧量。对异丙肾唯一的适应症是心动过缓需要按装起搏器者，由于机体对该药反应敏感，静滴时需小心，可导致低血钾和室性心律失常。
近年来血管加压素用于CPR取得了重要进展受到人们重视，有人认为在CPR时，动物实验研究证明应用血管加压剂与硝酸甘油合用比单用血管加压剂更能改善心内膜的灌注。在猪的CPR模型中血管加压素比肾上腺素更能增加脑血流量而且改善脑的氧合并降低脑静脉的高碳酸血症。Morris证明在人CPR时，血管加压素可以增加冠脉灌注压，在接受血管加压素的病人有40%增加了冠脉灌注，提示早期使用血管加压素可作为治疗心搏骤停的药物。有人证明静脉给血管加压素比肾上腺素更为有效，在CPR时支气管内给血管加压素在短时间内冠脉灌注压增加复苏成功的机会增加，在静脉给药有困难时可经气管途径给药。