《伤寒论通解》第三十六课：阳明病篇 阳明湿热上焦证：栀子豉汤证(一)

洞的感觉。 ▪ “不得眠”——“卧起不安”
▪ 提示：晚上明显，早上要轻。
▪ 《黄帝内经》：“病者多以旦慧昼安,夕加 夜甚”。
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▪ “若剧者，必反复颠倒、心中懊憹” ▪ “必”——肯定 ▪ “反复颠倒”：烦躁不安、坐卧难安 ▪ 失眠则是反复转侧
▪ “心中懊憹”： ▪ “憹”同“惱” ▪ 《文字集略》“心内结恨也”
▪ 此条讲“伤寒”误治，传变阳明病湿 热证候的上焦证（栀子豉汤）
▪ 关键：虚烦、心中懊憹。
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▪ “伤寒发汗”
▪ “伤寒”——表病
▪ 治疗原则——“发汗”：麻黄汤
▪ “温服八合，温覆微似汗，不须啜粥，余 如桂枝法将息及禁忌。”。
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▪ 麻黄汤：注意脉象变化 ▪ 发汗用频服法：每两小时服用一次。 ▪ 注意：发汗后，脉浮缓（脉浮弱、脉浮细
▪ “病人旧微溏”：太阴病或者厥阴病
▪ “旧”——以前经常，
▪ “微溏”：大便不成形，但又不是水样便 之类，次数也不会多，大概就是一天1到2 次。
▪ 提示：中焦虚寒为主。
▪ 禁止使用栀子豉汤
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▪ 《脉经》单独列为一条： ▪ “伤寒发汗，吐、下后，虚烦不得眠。剧
者，反复颠倒、心下懊，属栀子汤；若少 气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若 腹满者，栀子厚朴汤。”
▪ 成无己版本、《金匮玉函经》、孙本《伤 寒论》、宋版《伤寒论》“辨发汗后篇”
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▪ 修正：
▪ 伤寒发汗，吐、下后，虚烦、不得眠 ，若剧者，必反复颠倒、心中懊憹， 栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草 豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主 之。（宋76）
《<伤寒论>通解》 第三十六课：阳明病篇 阳明湿热上焦证：栀子豉汤证（一）
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▪ 阳明——共邪：“热” ▪ 更善夹杂 ▪ 1.湿——阳明病湿热证（分三焦） ▪ 2.瘀——阳明病瘀热证 ▪ 3.宿便、宿食——阳明病里实证
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▪ 阳明病湿热证候 ▪ 关键 ▪ 1.舌苔：多是厚腻苔，色黄 ▪ 2.脉象：多数滑脉 ▪ 3.满闷——湿热内阻
▪ 2.第81条：“凡用栀子汤，病人旧微溏者， 不可与服之。”
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▪ 证候病机：阳明湿热上焦证。 ▪ 1.误治伤津，热邪内生 ▪ 2.津液不化，变成湿邪
▪ 说明：栀子豉汤有中焦湿热。
▪ 阳明湿热证是三焦湿热，只不过是有所侧 重，但是，都会兼有中焦。
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▪ “虚烦、不得眠”——湿热扰乱神识 ▪ “虚”？ ▪ 1.与“实”相对，无宿便燥屎 ▪ 2.修饰“烦”：心烦的时候，心中一种空洞
▪ 加上炙甘草二两，以养. 中焦津液。
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▪ “若呕者，栀子生姜豉汤主之” ▪ 湿邪变严重
▪ 加生姜五两 ▪ 针对：太阴阳明合病、以太阴病呕吐为主
的证候。
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凡用栀子汤，病人旧微溏者，不 可与服之。（宋81）
▪ 此条讲“栀子汤”的禁忌：病人旧微溏者 。
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▪ 服用“栀子汤”之后，患者出现便溏、次 数多，“不可与服之”。为什么？
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发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗， 必吐下不止。 发汗，吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反 复颠倒、心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气 者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜 豉汤主之。（宋76）
▪ 存在错简：“发汗后，水药不得入口，为逆。若 更发汗，必吐下不止。”，并非第76条内容，而 是与第74、75条相关。
），改为桂枝汤。
▪ 说明：大青龙汤、小青龙汤、越婢汤等， 不需要“温覆微似汗，余如桂枝法将息” 。
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▪ “吐、下后”
▪ 为什么？ ▪ 误诊误治——雪上加霜：表里津液亏损，
警惕传变
▪ “虚烦、不得眠”：是里病。 ▪ 三阴三阳的哪一病？
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▪ “栀子豉汤主之”——阳明病的方证：
▪ 1.以方测证： ▪ 生栀子苦寒，而豆豉是微温
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▪ 综上所述： ▪ 阳明病湿热证的上焦证候，以“虚烦、不得眠，
反复颠倒、心中懊憹”为临床症状，仲景以“栀 子豉汤主之”，以清除上焦湿热。
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▪ “若少气者，栀子甘草豉汤主之” ▪ 《灵枢》：“少气不足以息”
▪ 少气：呼吸微而无力感，或者说少气懒言 ，
▪ 短气：气息急迫。
▪ 病机：损伤津液，机体不养。