腰椎不稳诊断与治疗1

退变性腰椎不稳症诊断
临床表现
影像学检查
腰椎不稳症的影像学诊断
腰椎前曲后伸相
主动动力位相
被动动力位相 目前广泛应用的方法
---White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. ---Posner I, et al. A biomechanical analysis of the clinical stability
腰椎节段性不稳病因
节段间椎间盘和椎体骨的退变 解剖学变异 医源性 创伤性 感染与结核 肿瘤性
腰椎节段性不稳病因
---节段间椎间盘和椎体骨的退变
MRI显示L3-4,L4-5椎 间盘退变伴椎间盘突出
过屈侧位片显示L4-5椎 间隙前侧减小，后侧增大
腰椎节段性不稳病因
---医源性
咬除椎板 关节突关节 破坏软组织 ---大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳
---Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004
邻近节段退变原因
坚固 融合影响脊柱生理功能 某个节段的融合影响邻近节段的功能
诊断
＞ 矢状面位移
椎间角
---Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for
Symptoms: Sagittal Translation or Segment Angulation? J Spinal Disord Tech • ， 2004
单纯Cage固定
PLIF术后即刻
PLIF术后10天 CAGE移位
附加椎弓根螺钉
腹腔镜下ALIF术后6周
腹腔镜下Cage取出
360°融合并发症
椎板减压后 腰椎不稳定
PLIF术后即刻
PLIF术后1月 CAGE移位
进展
• 微创手术 Minimal Invasive Surgery
• 骨诱导材料 Osteoinductive Materials
邻近节段的 退行性改变
---Pope MH, Goel VK, Sumner DR, et al. Biomechanics introduction:1995 focus issue meeting on fusion. Spine 1995
棘突骨
第一次 术前
• 腰椎间盘突 出症 F 54
外院 第一次
Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003
两组无差异
PLF与360°融合比较
融合率
PLF 95.5 % PLIF 100%
• 矢状面前屈后伸相 Sonntag &Marciano (1995, spine) 滑移≥4mm 椎间盘角度变化≥10 目前大多数文献引用的标准
腰椎不稳诊断
---X线检查
退变性腰椎不稳症诊断
---诊断性治疗
支具
确诊
---Fidler MW, Plasmans CM. The effect of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine. J Bone Joint Surg Am.1983.
• 可吸收 spacer
如 poly-D,L-lactic acid (PL-DLA)
• 碳纤维 cage 弹性模量与骨相同
来源多 不存在传染疾病和排斥反应风险
钛 Cage
碳纤维 Cage
异体骨Cage
PEEK Cage
退变性腰椎不稳症的
手术治疗
后方植骨融合
融合方式
后外侧融合（PLF）
前路椎体间融合 ALIF
缺点 • 手术费用Fra Baidu bibliotek • 技术要求高
TLIF手术步骤
腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定 M 50y 12°
-1°
腰椎CDH+TLIF
退变性腰椎不稳症手术
并 邻近节段的退行性改变
发 症
内固定移位
邻近节段改变
退变发生率5.2-100% 有症状 5.2-18.5%
滑脱（前 后） 不稳定 椎间盘突出 椎管狭窄 增生性关节突关节炎 骨赘形成 脊柱侧凸 椎体压缩骨折
13° 1°
腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定
F 62y
腰椎管减压+CDH+PLF
PLIF病例
-4° 5mm
12°
腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 M 46y
腰椎CDH+PLIF
TLIF优缺点
优点
• 不经前入路的椎体间融合 • 单侧 不完全切除小关节 • 减少相邻节段损伤 • 重建曲度与平衡 • 早期活动 • 住院时间短 • 防止融合器突然退出
-杨惠林等, 中华骨科杂志,1996,16(6):356-359
植入物有关的并发症
约7％ 其中约50％由断钉引起
Dickman CA, Spine, 1994,20,S2267-73
外科技术并发症
螺钉位置不当
神经血管损伤 固定强度不足
Spacer移位
• 单纯PLIF • 单纯ALIF • 360°融合
interbody spacers
• 钛cage 弹性模量高于骨 易于下沉
不适合于骨质疏 松患者
• 结构异体骨 structural machined allograft
弹性模量与骨相同 来源少 存在传染疾病和排斥反 应风险
• poly-ether-ether-ketone (PEEK) cage
腰椎融合术后邻近节段退行性改变
---Raynor RB,et al
退变性腰椎节段性不稳症
功能紊乱期
椎间盘高度减少
分
纤维环膨出
不稳定期 韧带和关节囊松弛
椎间关节退变
畸形不稳定期 骨赘增生
期
稳定重建期 畸形的加重
退变性腰椎不稳症诊断
目前尚无统一诊断标准
---Voslrejs M, Ozuma R. The role of instrumentation in the degenerativelumbar spine[J]. Curr Orhop,1999,10:148-153
临床表现 X片测量 患者年龄 患者职业
手术治疗
手术治疗
目的
减压 重建稳定
固定方式
• 椎弓根螺钉 • 关节突关节螺钉 • CAGE
椎弓根螺钉
• 固定效果好 • 植骨融合快 优点 • 假关节发生率低 • 提供三柱支撑 • 建立矢状面和冠状面平衡
• 血管 神经损伤并发症 • 技术要求 缺点 • 体积较大 有时需要拆除 • 软组织剥离多 • 植骨空间少 • 复查MRI困难
腰椎不稳症的诊断与治疗
功能脊柱单位 Function Spinal Unit
两个椎骨间 • 椎间盘 • 椎间关节 • 韧带 • 肌肉 • 神经 • 血管
脊柱生物力学的最小单位
脊柱失稳：
丧失维持自身生理平衡 ----椎体移位超出限度的病理过程
运
临
动
床
节
表
段
现
刚度
活动度
疼痛
畸形 神经
腰椎节段性不稳（AAOS)
术后 PLIF
术后10个月
退变 滑脱
PLF翻修术后
内固定并发症
• 椎弓根螺钉相关并发症 • Cage移位
断钉发生率
• 国外 2.9-7.1%
-Esses SL, Spine, m1993, 18:2231-39 -Yahiro MA, Spine, m1993, 19:2274-78
• 国内 10.6％
---Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004
邻近节段退变
危险因素
PLIF 邻近小关节损伤 融合强度 邻近间盘术前退变 腰椎管狭窄 骨质疏松 女性绝经后
退变性腰椎不稳症的治疗
保守治疗
首 选
无 效
手术治疗
退变性腰椎不稳症的治疗
---保守治疗
➢卧床休息 ➢药物治疗 ➢理疗 ➢激素封闭治疗 ➢腰围 支具或石膏固定
腰椎不稳的治疗
---保守治疗
有关文献极少
支具是唯一有效的治疗方法
可辅助诊断 可预计手术治疗结果
退变性腰椎不稳症的治疗
---手术治疗
×仅凭 X片 测量 决定
满意率
PLF 63.9% PLIF 80%
工作能力恢复
PLF 61.1% PLIF 77.1%
无差异 无差异 无差异
Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003
椎体间融合 360°环形融合
经椎间孔椎体间融合 TLIF
后路椎体间融合 PLIF
ALIF+PLF
PLIF+PLF
TLIF+PLF
关节突关节融合
脊柱负荷及接触面分布
80%
20%
90%
10%
后外侧融合
Posterolateral bone grafting
PLF与360°融合比较
疼痛改善
visual analog scale Pain drawing Oswestry score subjective score
微创手术
Minimal Invasive Surgery
微创手术步骤
Minimal Invasive Surgery
骨诱导材料
Osteoinductive Materials
骨形成蛋白
bone morphogenetic protein
rhBMP-2 rhBMP-7
• 减少自体植骨用量 • 骨形成能力强 • 可用于微创手术 • 真正作用尚需时间考验
of the lumbar and lumbosacral spine. Spine. 1982. ---Dupuis PR, et al. Radiologic diagnosis of degenerative
lumbar spinal instability. Spine. 1985.
腰椎不稳的影像学诊断
腰椎不稳的影像学诊断
Iguchi et al. J Spinal Disord Tech 2004
滑移≥3mm 开角≥10º 符合两者
(Significant)
JOA评分较低 (Significant) JOA评分无差异 JOA评分最低
提示开角变化指标并不十分可靠
退变性腰椎不稳症诊断
---新观点
------正常负荷下腰椎间关节不能保持 生理对称关系，出现异常活动范围增大 及一系列临床症状
Ｘ线片测量异常活动
Ｘ线片无明显改变
---加载 / 活动情况下出现异常活动和不稳定.
腰椎不稳的分类
影像学分类
• 矢状面不稳 前滑脱或后滑脱 椎间隙开角过大
腰椎不稳的分类
影像学分类
• 冠状面不稳 侧方不稳
（侧方移位） 侧凸