广州开发区黄埔区创客空间和孵化器

广州开发区黄埔区创客空间和孵化器培育瞪羚企业奖励资助申请审批表

申请单位（盖章）：

联系人：联系电话：

联系传真：E-mail地址：

申报日期：年月日

广州开发区科技创新局（黄埔区科技局）

二○一七年八月制

申请单位基本信息

单位名称

创客空间名称

法人代表联系电话

联系人联系手机

单位地址邮编

固定电话传真

开户银行账号

开户名银行信用等级

培育的瞪羚企业情况

企业名称

法人代表联系电话

联系人联系手机

单位地址邮编

固定电话传真

认定瞪羚企业

入驻时间年月日

年月日

时间

认定瞪羚企业前进入的其他创客空间或孵

化器

拟申请奖励金额（元）

单位意见：

本单位承诺所提供的申报材料真实、合法，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，愿意退回已资助款项。

单位法定代表人（签字或法人章）：（单位公章）

年月日

以下内容由开发区管委会相关部门填写

政策研究室

审核意见复审：终审：盖章年月日年月日

广州火炬中心初审、初核和复审：

经办人（签名）：日期：

上环节□是□否符合规范要求□上述不符合规范要求的情况已改正

广州火炬中心孵化器管理部负责人（签名）：日期：

上环节□是□否符合规范要求□上述不符合规范要求的情况已改正广州火炬中心领导（签名）：日期：

区科创局领导审核审批

上环节□是□否符合规范要求□上述不符合规范要求的情况已改正副局长意见：

签名：日期：

办结情况

签名：日期：