1.公立医院与基层医疗机构分工协作机制研究与政策建议

公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制研究及政策建议

【摘要】运用参与式快速评估方法，探索如何有效建立连续、协调的两级医疗卫生服务体系，提升卫生资源的整体利用效率，并就促进公立医院与社区卫生服务机构开展分工和协作提出政策建议。

【关键词】公立医院社区卫生服务机构分工协作政策建议

【Abstract】To explore the effective way of establishing continuous and coordinated two-tier health care service system, and improving utilization efficiency of overall health resources. Political suggestions on promoting division and cooperation between public hospital and community health service center are proposed.

【Key words】Public hospital, community health service center, division of labor and cooperation, political suggestion

构建公立医院和社区卫生服务机构分工合理、协作密切的两级医疗卫生服务体系，对提升医疗资源整体利用效率以及实现人人享有基本医疗卫生服务的目标有着积极而深远的意义。目前我国卫生资源配置不尽合理，基层医疗服务能力相对薄弱，然而随着社会经济水平的发展和疾病谱的改变，人民群众对医疗卫生服务需求在质量和层次等方面都提出了更高的要求。这在客观上要求我国卫生服务系统能适应转变，运用最少的卫生资源，采取最佳的组织模式，最大化地预防疾病，促进居民健康[1]。

本研究针对我国公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制尚不健全，亟待完善的问题，运用参与式快速评估方法（Rapid Appraisal Method），从医疗服务供需双方及相关管理部门角度出发，综合全面地研究两级医疗机构开展分工协作的阻碍因素和应对措施建议，探索性地提出促进我国城市公立医院与社区卫生服务机构分工协作的模式建议。

1.公立医院与社区卫生服务机构协作发展的阻碍分析

1.1分级诊疗制度缺乏相关配套措施保障

卫生服务不连续、不协调是各国卫生服务体系普遍存在的问题[2]。对于我国分级诊疗、社区首诊和双向转诊制度的有效实施，目前仍缺乏医保支付政策、服务价格差别设置等配套制度措施保障。各项医疗保险制度对居民选择就诊机构的引导性不强，医保制度对各级医疗机构就诊费用的报销比例差距不大。在可以自由选择医院的情况下，往往造成居民的一般常见病、慢性病直接至大医院找专家就诊。

国际经验及理论分析均证明，为确保综合性医院与基层医疗卫生机构有效开展分工协作，必须有配套性医保政策引导患者在两级医疗机构之间进行有序流动。

由于我国一段时间内主要采取的是患者任意选择各类医疗卫生机构就医的政策，立刻调整政策，实施社区医疗卫生服务机构首诊制具有较大难度。强制初级卫生机构首诊缺乏广泛的社会支持。

1.2基层医疗机构人员医技水平亟待提升

由于基层医疗机构人员队伍结构不合理，存在学历和职称偏低、年龄偏大、人员队伍不稳定等问题，群众对基层医疗机构的诊疗技术水平缺乏足够的信任。另一方面，基层医疗机构疾病预防和康复保健专业人员数量严重不足，难以向社区居民提供连续性、协调性、综合性的医疗保健服务。

从医疗卫生服务需方的角度来看，由于医疗信息的缺乏，患者通常认为大医院的医疗质量优于小的社区卫生服务机构，而目前我国的实际情况也确实如此，从而进一步加剧了患

者的非理性流动。

1.3大医院下转适宜病人的激励措施缺失

相关研究结果表明，支付制度会对医生的行为产生影响。一般而言，社区卫生服务机构与大型医院之间在经济上是两个相对独立的利益体，而目前我国普遍实行的是按服务项目付费制度，医生的收入是其提供的服务数量乘以均次服务价格。在均次服务价格按政府规定的费率不变时，医生的收入与工作量直接相关。因此，除了出于医疗安全的考虑外，在实施按项目付费制度的背景下，大医院医生缺乏将慢性病、术后康复等适宜病人下转至基层医疗机构的积极性。

另一方面，目前同样缺乏非经济措施激励大医院医务人员参与社区卫生服务，如没有在职称晋升、工作绩效评估等方面，纳入医生需对基层医疗机构人员进行培训等内容的考核，也造成大医院医务人员参与社区卫生服务的动力不足。

图 1两级医疗机构实施分工协作机制存在的阻碍因素分析

2.推动两级医疗机构有效开展分工协作的措施建议

2.1加大政府财政投入，推动基层机构发展

基层卫生机构作为卫生服务网的网底和“守门人”，其功能的完善关系着卫生服务的公平性和可及性[3]。目前我国基层医疗卫生机构软硬件能力方面的不足，严重制约了基层机构在医疗卫生服务体系中应充分发挥的职责。

为大力推动基层医疗卫生机构的发展，需依靠政府加大财政投入，强化基层医疗卫生机构标准化建设工作。通过制定标准化建设标准，明确基层医疗机构建筑面积数、人员编制要求和诊疗设施配备要求等，确保基层医疗机构的就诊环境、人员队伍发展和诊疗仪器配备等各方面水平与群众基本医疗和公共卫生服务的需求相匹配。

另一方面，从公共卫生服务角度出发，需确保政府的公共卫生财政专项补助及时落实到位，专款专用。建议各地区在开展基层医疗机构计划免疫、健康教育、传染病监测等工作的基础上，结合地区实际情况和需求，逐步提高社区公共卫生专项人均经费的标准。

2.2重视基层能力建设，夯实分工协作基础

为充分发挥社区卫生服务机构基本医疗和公共卫生服务的功能，加强基层人员队伍能力建设，提升基层人员的专业医技水平和管理水平是重要的基础性工作之一。

根据群众对社区卫生服务需求的实际情况和特点，大医院应积极支援基层人才队伍培训工作。建议由大医院及相关部门统一编制岗位培训教材，开展社区卫生服务机构人员实用知识和适宜技术培训，完善基层医疗机构人员队伍的知识结构，综合性地提高整体专业医技水平和管理水平。

重视基层医务人员队伍能力建设，在对基层现有医务人员建立岗位培训制度的同时，多渠道引进基层队伍人才，以全科医生为重点加强人员队伍建设。

2.3医疗保险差别补偿，价格杠杆分流就诊