1例脑梗塞合并高血压患者的护理

1例脑梗塞合并高血压患者的护理

班级姓名：153护理17班文亚兰指导老师：萧赪蒋苗一、毕业设计原始依据

病例材料：患者周某某，男性，63岁，因“头昏伴右侧肢体乏力半年，加重一天”入院。患者自诉于半年前无明显诱因突然出现持续性头昏，无头痛、视物旋转，伴右侧肢体乏力，右上肢持物乏力，站立不稳，无发热、畏寒，偶有咳嗽，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐，无意识障碍，症状持续无好转，第二天入“耒阳市人民医院”就诊，经积极治疗后症状较前好转出院，遗留右侧肢体较左侧稍差，于家中规律服药控制血压、抗血小板聚集。昨日无明显诱因头昏较前加重明显，右侧肢体乏力，右上肢持物不能，站立不行，说话时语言含糊，为求进一步诊治遂来我院就诊，于当地头颅CT考虑：多发性脑梗塞，门诊拟“脑梗塞”收入我院。患者目前精神欠佳，食欲一般，睡眠正常，大便未解，排尿正常。

既往史，有“高血压”病史五余年，血压最高达200/100mmHg未监测血压，自行服用非洛地平缓释片控制血压。否认“冠心病”、“糖尿病”病史、无“肺炎”“结核”、“伤寒”病史、无外伤、手术、输血史、无药物过敏史、个人史及家族史无特殊、预防接种史不详。

查体：T：36.6℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，心肺腹检查未见明显异常。神志清楚，构音不良，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm，双侧对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右上肢肌力2级，右下肢肌力2级，病理症阴性。

入院诊断：1、脑梗塞

2、高血压Ⅲ级

二、入院护理评估单

病人入院护理评估单

科别：神经内科住院号：

389069

床号：15姓名：周某某年龄：63岁性别□√男□女

入院日期2017年7月15日入院方式：□门诊□急诊□步行□平车□√轮椅□转入

民族：汉族宗教：无职业：□无□学生工人□√农民□个体□干部□退休

家庭：□未婚□√已婚□离异教育：□无□小学□√初中□高中□中专□大学

入院诊断：脑梗塞、高血压三级

体格检查和身体评估

T：36.7℃P：72次/分R：20次/分BP：150/100mmHg神志：□√清醒□嗜睡□躁动□昏迷□模糊

表达：□清晰□√含糊□失语□方言□其他心理：□平静□√焦虑□紧张□抑郁□恐惧

皮肤：□√正常□皮疹部位□破损部位□黄染□蜘蛛痣□肝掌□巩膜黄染□晦暗口腔：□√粘膜完整□溃疡□假牙□其他视物：□√清晰□模糊□其他听力：□正常□√下降心肺：□√未闻及异常□心律失常□啰音肝脾：□√肋下未及□肝脾肿大□未查□其他

脊柱：□未查□√无异常□畸形四肢：□未查□√无异常□畸形肛门：□未查□√无异常

神经：□√正常□克氏征□布氏征□颈项强直□巴彬斯基征□偏瘫□癫痫□帕金森□其他

腹水：□√无□有腹围cm水肿：□√无□有部位吸烟：□√不吸□吸支/日

饮酒：□不饮□√饮2两/日出血：□√无□呕血□便血□鼻衄□牙龈出血□皮肤瘀斑

睡眠：□√正常□有时失眠□失眠□服安眠药饮食：□√正常□纳差□呕吐□过敏

小便：□√正常□浓茶色□肉眼血尿□失禁□潴留□保留尿管

大便：□√正常□陶土色□黑便□柏油便□便秘□腹泻□失禁□造口停止排便

导管：□√无□输液导管□胃管□净化用导管□尿管□引流管

自理：□完全自理□√部分自理□不能自理□其他

其他：□医保□社会保险□√新农合□自费□重大生活事件

既往史既往病史：□无□√有高血压长期用药：□无有□√非洛地平缓释片手术史：□√无□有家族病史：□√无□有药物过敏：□√无□有住院史：第2次住院

此次入

院原因

因“头昏伴右侧肢体乏力半年，加重一天”入院

入院健康教育对象：□√家属□√患者□陪护人员宣教人：蒋苗/文亚兰

□√环境介绍□√医护人员介绍□√病房制度□√探视制度□√安全防护□√膳食介绍□√住院规则

护嘱护理级别：□三级□二级□√一级□特级神经内科护理常规陪护：□√一人□不需要饮食规定：□普食□软饭□半流质□流质□√低盐□√低脂□糖尿病饮食□其他

吸氧：□无Q1h□√长期2L/min心电监护：□√无□p.r.n□长期

雾化吸入：□√无□qd□bid其他：

三、护理计划单

姓名：周某某性别：男年龄：63岁科别：神经内科

四、护理记录

2017-07-15 10:00

患者，周某某，男性，63岁，因“头昏伴右侧肢体乏力半年，加重一天”于9：45由轮椅推送入院。入院后查体：T：36.7℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，测BP、P、神志，瞳孔Q6h，陪人陪伴。患者跌倒坠床风险评分3分，上床栏防坠床，防跌倒，嘱患者加强翻身，防压疮。予以床边卫生处置，向家属行相关入院知识介绍。遵医嘱完善血常规、尿常规、大便常规、头颅磁共振等相关检查。

蒋苗/文亚兰2017-07-15 12:00

遵医嘱予以长春西汀注射液改善微循环，疏血通注射液活血化瘀治疗后，患者患者仍有头昏，右侧肢体乏力，较前稍有好转，偶有咳嗽咳痰，精神可，大便、小便正常。密切观察生命体征，意识变化，防止颅内压增高。嘱家属加强陪护，防止患者跌倒。

蒋苗/文亚兰2017-07-15 18:00

及时巡视患者，缓解患者焦虑情绪，嘱家人陪伴，床铺加保护性床栏。要求家属24小时不间断陪护。地面保持平整干燥，防湿、防滑。多巡视患者。

蒋苗/文亚兰2017-07-16 9:00

T：36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP:130/80mmHg，患者仍有头昏，右侧肢体乏力，较前稍有好转，偶有咳嗽咳痰，精神尚可，大便、小便正常。检查结果回报示：三大常规正常，磁共振平扫示：1、多发性缺血脑梗塞，部分软化灶周胶质细胞增生。2、脑动脉硬化伴后动脉相当于P1段管腔局部狭窄。遵医嘱加用强力枇杷露化痰，并密切观察患者病情变化，及时调整治疗。嘱家属注意休息，加强营养，多喝水，预防便秘。

蒋苗/文亚兰 2017-07-17 9:00

T：36.5℃ P:76次/分 R：18次/分 BP:120/70mmHg，患者阵发性头昏，右侧肢体乏力同前，说话时言语含糊稍好转，余无特殊不适，精神尚可，大小便正常。告知家属患者有压疮的风险，嘱家属协助患者更换体位，预防压疮。

蒋苗/文亚兰