死亡病历书写和缺陷管理培训课件

2、使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据 实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸，机械控制的 呼吸描述在病情栏内即可。
首次使用简易呼吸器时应在病情栏内记录使用频率， 在以后的记录栏内记录“继续给予简易呼吸器辅助呼 吸”即可，无需每次都记录使用频率（成人12－15次/ 分 小儿14－20次/分），（体征栏内记录呼吸的实际 次数，比如8次或0次。）停止使用时也应记录，停后 再次使用时还需记录使用频率。
使用呼吸机时应记录气管插管途径，呼吸模式，潮气 量，呼吸频率，吸氧浓度。无变化时要求每班具体记 录一次。调整参数应随时记录。
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死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
有心电监护、血氧饱和度监测的医嘱，非抢救 时每小时记录1次心率、血压、血氧饱和度。 抢救时应在每个用药的时间点相应体征栏内记 录。
引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸 痰时负压不够了！电源没电了！
为什么急救物品使用合格率要求100%。
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死亡病历书写的注意事项
一、抢救病人时的注意事项
2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理 措施，同时有相应的病情记录。
3、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录好时间、 用药、生命体征等（记录及执行者在操作前均应复述 用药剂量及时间），抢救的原始记录是下一步进行医 嘱下达与死亡抢救记录的重要依据，也是纠纷发生时 举证倒置的重要依据，在抢救过程中一定要准确详实 记录。
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一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间， 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电 图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务最高者)指示停止抢救。
死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。
注：以上内容为2010年第XXX医院护理 记录书写规范原文内容。
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一、死亡病人的记录要求
关于以上内容的特别说明（原文无）：
呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的， 以再停止时间为死亡时间。
关于“约”的解释：可测量的部分不能为 约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可 写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
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讲课内容
来源：2010年第 XXX医院护理记
录书写规范
一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式 三、死亡病历书写注意事项
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一、死亡病人的记录要求
呼吸心跳停止时，要准确记录停止 时间，并在生命体征栏内记录“0”数据， 病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心 电监护或做了心电图应在其后描述)心电 图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔 变化的情况记录。如：呼吸心跳停止， 心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径 约5mm，对光反射消失。
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二、死亡病历书写格式
1、用药的同一时间不能停止 抢救。
2、停止抢救、尸体料理、死 亡小结不能写在同一时间，应 间隔几分钟。
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二、死亡病历书写格式
书写死亡小结时的几个要素 在后
面会详细介绍。
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三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗档案，负有法 律效力，必须认真书写，多方面检查并 按规定修改完善。危重护理记录单是抢 救病人书写的客观记录，应随时记录。 护理人员发现患者病情变化、给予各种 抢救处置以及实施各种护理措施等，都 应即时进行准确记录。
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一、抢救病人时的注意事项
1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请 家属及陪护回避。如为多人间，在床位允许的 情况下，要妥善安排其它病人回避：
一是避免其它病人受到惊吓。
二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它 床位挪开。
三是其它特殊情况。
注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要 严肃，更不要嬉笑打闹。
有些护士抢救时后什么记录都没做，这是非常危险的， 一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地！抢救记录要 保存好，防丢失。
4、抢救用药安瓿应暂时保留，以便抢救后核对补下医 嘱。
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二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
1、长期医嘱（包括所有用药）应停止在死亡 时间，所用仪器等可停于停止抢救时间。
抢救用药（临时医嘱）与停止抢救时间不能在 同一时间内，也就是说用药的同时不能停止抢 救。应为用药后观察2－3分钟后，心肺无复苏 情况下才能停止抢救。
后补的医嘱，护士处理医嘱时要在时间上给予 调整至实际抢救时间。
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二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
2、常规情况下，血压下降至安全线以下应该应用升压 药物，呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用， 心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应用，在 抢救期间常规不超过5分钟用药一次。可缩短用药间隔 时间，但不可超过5分钟上。病情观察也要求不超过5 分钟记录一次
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二、死亡病历书写格式
1、病情变化或心跳、呼吸停止 的同时，应在病情栏内描述病人 病情变化的内容及意识、瞳孔改 变情况。按此要求，图片显示记 录内容不完整。
2、同一时间的用药、来自百度文库命体征、 神志、瞳孔栏均应据实填写
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二、死亡病历书写格式
抢救时用药间隔时间不应超过 5分钟，每次用药的同一时间 的生命体征、神志、瞳孔、病 情记录栏均应据实填写
3、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。 4、同类药物使用时要设成“子医嘱”，如呼吸兴奋剂：
尼可刹米与洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药 一目了然。 5、处理医嘱的原则是据实处理，而在此基础上掌握一 些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。
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三、书写抢救记录时的注意事项
静点升压药、降压药物应记录每分钟多少滴。 改变滴数或停用时也要记录。如：原已有升压 药物静点，病情变化时血压测不到，应记录为： 加快升压药滴速至x滴/分。