三叉神经痛的射频治疗

二，射频治疗三叉神经痛的理论依据
三叉神经纤维的粗细与传导速度密切相关，感觉神 经纤维分为有髓鞘的 A纤维与无髓鞘的 C纤维两种。 A 纤维按粗细又分为α、ß 、γ和 四种。它们的传导速度、 刺激阈值等又各不相同。在外周神经纤维中，只有传 入与传出有髓鞘的 Aß纤维和传入的无髓鞘的 C 纤维。 现在证实较细的 AS 和 C 类纤维对射频电流和热的刺激 比直径粗的Aa和Aß 纤维敏感。 在射频电流的影响下，传导痛觉的纤维一般在 70ｏ 75 C发生变性、停止传导痛觉冲动，而粗的无髓纤维 在这一温度下不会被破坏。因此，利用射频和逐渐加 热的方法，可以选择性破坏感觉神经的痛觉传导纤维 而相对保留触觉传导纤维，达到既可以解除疼痛，又 可部份或全部保留触觉的目的。
2 ，颅底外观：卵圆 孔位于蝶 骨翼尖外侧 板的后方，破裂口和 棘孔分别 位于其后内 方和后外方，颈动脉 管外口在 卵阎孔的正 后方。三 叉神经节又 称半月神 经节，形 似 半月，向前的凸缘发 出三大分 支，即眼神 经、上颌 神经和下颌 神经。 三叉神经根有硬脑 膜和蛛网 膜所包裹 ， 在节的近 侧形成梅克 尔束，束 腔有脑脊液 并向后颅窝的珠网膜 下腔相连接。
七，手术复发率
报导在 4.3-80% ，平均 28% 。一般在 18-25% 之间大部份在治疗术后 1-2 年复发，其原因与毁 损的程度有关。另外三叉神经后根中约 30-40 条 神经束间有丰富的迷走支，当某一束支被破坏 时，可通过迷走支得到补充。三叉神经中含有 感觉纤维，其中 15-20% 为无髓鞘纤维，这都可 以解释复发率高的问题。
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〔手术方法〕 （一） 外周神经毁损
1. 眶上神经射频热凝操作要点： 病人取仰卧位，以眶上缘中、内 1/3 交界处，扪及眶上孔（或眶上 切迹）。无菌操作后用 1% 利多卡 因做皮肤浸润麻醉。左手固定眶上 孔周围的皮肤，右手将电极针刺入 皮肤直达眶缘，小心改变针尖方向 寻找异感，刺入眶上孔的深度不能 超过 1CM 。刺入神经后可产生额 部的放射性疼痛，然后行温控射频 热凝治疗。 本方法适用于第1支神经痛。
三叉神经是混合 性神经，含较大的感 觉和较小的运动部份。 与自主神经有广泛联 系，眼神经分出三支： 即鼻睫神经、额神经 和泪神经，上颌神经 穿圆孔出颅而入翼腭 窝，发出颧神经、蝶 腭神经和后上齿槽神 经。延续为眶下神经、 下颌神泾穿过卵圆孔 出颅而入颞下窝，它 有四个感觉支。颊神 经、耳颞神经、舌神 经和下齿槽神经 。
六. 手术并发症 约占17% 1. 面部感觉障碍，94%。触觉减退或麻木。 2. 眼部损害，以角膜反射减退为主，发生率在3-27%。 角膜反射一旦消失，应立即带眼罩或缝合眼睑，复视 的发生率为0.3-3%。 3. 三叉神经运动支损害，主要表现为咬肌或翼肌无力， 咀嚼障碍。6-9周后恢复。 4. 带状疱疹，一般经面部涂龙胆紫可愈。 5. 颈内动脉损伤，少见，但危险。一旦发生，停止手术， 密切观察，出血严重者应手术治疗。 6. 脑脊液漏，很少见，多在腮部形成皮下积液，经穿刺 抽吸，加压包扎一般可治愈。 7. 其他：脑神经麻痹、动静脉瘘、脑膜炎、唾液分泌异 常等。
三叉神经痛的射频治疗
昆明市延安医院 段玉生
一，历史回顾： 1931年Kirschn介绍了半月神经节电凝术治疗三叉神经痛， 至1974年，此项技术真正为世界各地医师广泛采用。Sweet和 Wapsic在设备和一系列改进后，使射频热凝术的疗效明显提高， 并发症明显降低，成为日前治疗三叉神经痛的主要手段。
谢
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2. 眶下神经射频热凝操作要点： 病人仰卧位，常规消毒铺巾，局部浸 润麻醉后，左手摸到眶下孔，右手持针， 于同侧鼻翼偏外侧进针，刺入眶下孔0.20.5CM，然后行温控射频热凝治疗，有时 在寻找眶下孔时，因上颌骨较深可误针 入上颌窦内，应于注意。 此法适于三叉神经第2支痛。
3. 侧入路三叉神经第3支射频热凝术操作要点 病人侧卧位，患侧向上，常规消毒铺巾。 局部浸洲麻醉，进针点在外耳屏前2-3CM颧弓 中点下约1CM。进针方向向后下、于翼外板后 方触及的颅低为卵圆孔附近，刺入下颌神经即 出现神经分布区的放射性疼痛，然后行温控射 频热凝治疗。 此方法适用于三叉神经第3支痛
四，适应症、禁忌症及优点：
〔适应症〕 经严格、正规药物治疗无效，或不能耐受药物副作 用的三叉神经痛病人。 乙醇封闭、甘油注射或其它小手术治疗无效的三叉 神经痛病人。 各种手术后复发的三叉神经痛病人。 射频热凝后复发的三叉神经痛病人，可以重复治疗。 年纪大不能耐受或不愿接受开颅手术治疗的三叉神经 痛病人。
〔禁忌症〕
面部感染者。 肿瘤压迫三叉神经病人。 严重高血压、冠心病、肝肾功能损害者。 凝血机制障碍。有出血倾向者、
〔优点〕
手术较为安全，严重并发症发生率和死亡率较低。 年老体弱、多病者有时也可施行治疗。 操作简便、疗效可靠。 消失疼痛、触觉大部份存在。 初次手术不成功，还可重复进行。复发后也可再次治疗， 仍然有效。 手术费用低廉，治疗成功可停止药物治疗。
（二） 半月神经毁损术： Marti前入路穿刺法 病人取仰卧位，在病人 患侧口角下 1cm 定为 A 点 ， 患侧外耳孔为 B 点，同侧 瞳孔为 C 点，三点做 AB 及 AC连线。 常规消毒皮肤，铺巾。 1%利多卡因做皮肤浸润。 A 点为这针穿刺点，用绝 缘电极针，针尖对向同侧 卵圆孔，针身保持通过AB， AC两线与面部垂直的两个 平面上，缓慢进针直到卵 圆孔。
三，三叉神经的应 用解剖
1 ，颅底内面观： 分前、中、后 3 个颅窝。颅中窝有许多孔道与 颅底相通，从前向后：眶上裂 内有眼神经、动眼、滑车、展 神经和眼动脉通过，其后外侧 的圆孔有上颌神经通过，再向 后为卵圆孔，有下颌神经通过。 卵圆孔的后内侧是破裂孔，为 颈动脉管的内口，其后外侧是 棘孔。右脑膜中动脉通过。卵 圆孔、破裂孔和棘孔围绕三叉 神经压迹，是半月神经所在部 位。最后方的颈静脉孔内有颈 静脉，迷走神经，舌咽神经和 副神经通过。
五, 手术注意事项 1. 术中严格操作规程，慎重掌握穿刺方向和深度，前入路行半日神 经节射频热凝治疗时，穿刺深度控制在 6-7.5CM。过深可伤及颈 内动脉，静脉或眶上裂，引起严重并发症。 2. 对三叉神经第2支疼痛者，从卵圆孔外侧进针较好。对三叉神经第 3支疼痛者，从卵阎孔中间进针较好。 3. 对三叉神经第1支疼痛者，进行射频热凝治疗时，加热要缓慢，注 意保护角膜反射。 4. 射频热凝时，可在三叉神泾的相应皮肤支配区处现红斑，系神泾 根受热损伤，痛觉丧失的表现。一般情况下，红斑通常在低于产 生热凝损伤的温度即处现，红斑的出现可作为观察射频治疗是否 成功地限于受累三叉神经分布的客观标志之一。 5. 热凝毁损后，如果痛觉消失，说明手术成功，否则应增加温度， 延长时间30S,直至出现满意的感觉减运退为止。 6. 如果电凝温度达80ｏC，持续时间不应超过30S。 7. 病人出现感觉减退后，应观察15MIN，以便确定破坏是否稳定。
先用 0.1-0.5V 行脉冲电流刺 激，如相应的三叉神经分布区 出现感觉异常或疼痛，证实电 极己达到相应的靶点，否则应 重新调整。若需超过 2V 的电刺 激才能引起疼痛，提示针尖位 置不理想，术后可能效果不佳。 刺激过程中出现眼球颤动，提 示电极靠近三叉神经运动根或 其它脑神经，也需调整电极， 直至满意为止。 电极位置确定后，以温控射 频热凝对靶点进行毁损，逐渐 加温，温度控制在60-75ｏC，分 2-3 次毁损，每次 0.5-1MIN 。对 初学者，用孟广远，钱睫教授 研究及改进的卵圆孔定向仪以 帮助确定位置，有很大的帮助。
改良后的射频热凝包括以下：
1，射频发生器的应用，提供了精确可靠的热源。 2，微型热敏电阻的应用，可监测毁损区温度的变化，以便调整 电流。 3，神经安定剂的应用，能减轻患者的紧张、焦虑情绪。 4，短时麻醉剂的应用，电凝时，患者暂时意识丧失，避免 电凝时引起的剧痛。 5，置入电极后用电刺激确定电极位置，以便有选择的破坏痛觉 束，保留其它束支。
• 当针头接近或进入卯圆孔时， 病人可出现剧痛，穿刺针有 一种穷透筋膜的突破感，再 进针 0.5-1CM 即可到达三叉 神经半月神经节。如针尖抵 达卵圆孔边缘而进针受阻， 可将针尖左、右或上、下移 动既可滑过骨缘进入卵圆孔， 一般进针深度为6-7CM。 • 针尖确实进入卵阎孔后，拨 出针蕊，大多数可见脑脊液 流出，也可拍X 光片或CT扫 描证实。