骨髓穿刺术临床操作指导

骨髓穿刺术临床操作指导

一、操作前查房

带教老师：骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。今天下午我们要进行一次骨髓穿刺术的临床操作。

首先我们去查看患者，了解患者的基本情况。

20床患者XXX，男性，20岁，确诊为急性淋巴细胞白血病（L2型）。经过前期诱导缓解的化疗后，现一般情况良好，查体：轻度贫血貌，其余未发现特殊异常体征。今天给患者进行骨髓穿刺术，除了解患者骨髓造血功能外，主要了解白血病缓解情况。

带教老师：向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签署骨髓穿刺同意书。二、操作前讨论

带教老师：术前我们复习一下骨髓穿刺术的适应症、禁忌症及操作步骤。

骨髓穿刺术的适应症有哪些呢？

同学一：骨髓穿刺术的适应症有（1）各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等的诊断；（2）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。

带教老师：骨髓穿刺术除以上所说的适应症外，还用于（1）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者；（2）恶性肿瘤可疑骨髓转移者；（3）长期发热，肝、脾、淋巴结肿大可行骨髓穿刺检查，以明确诊断；（4）观察某些疾病的疗效。

骨髓穿刺术的禁忌症又有哪些呢？

同学二：血友病患者禁作骨髓穿刺。局部皮肤有感染及肿瘤时不可穿刺。带教老师：同学二对骨髓穿刺术的禁忌症有很好的认识。骨髓穿刺术的禁忌症有：1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病；2、穿刺部位皮肤有感染及肿瘤者；3、晚期妊娠者。

下面请同学三讲述一下骨髓穿刺术的操作步骤。

同学三：

1.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用；⑤胫骨：仅适用2岁以内的患儿。

2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约 1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。

7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

带教老师：同学三对骨髓穿刺术的过程讲得很详细。操作时还要注意几个细节问题。1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。3.骨髓液抽取后应立即涂片。4.多次干抽时应进行骨髓活检。5、无菌观念要强；6、注意关心爱护患者，保护患者隐私。

三、临床操作

带教老师：下面我们带患者进操作室进行穿刺。同学一为术者，同学二为助手。

1．准备骨髓穿刺包（内含洞巾、碘伏棉球、镊子、纱布、干棉球、5ml 及20ml注射器、干燥玻片、推片），清洁盘，2%利多卡因，无菌手套，口罩。

2．向患者做好解释工作，使患者树立信心，消除其恐惧、紧张心理，取得配合。

3．取髂后上棘为穿刺点，患者侧卧。

4．术者按7步洗手法认真清洗双手后，戴帽、戴口罩，准备操作。

5．打开穿刺包，在严格无菌条件下，术者戴无菌手套，检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm）；检查注射器有无漏气。

6．消毒术者右手持镊子，夹持碘伏棉球水平，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm。消毒后的棉球、镊子置于清洁盘内由助手取走。

7．麻醉铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药无误；用5ml注射器抽取2％

利多卡因3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水平进针、打一直径约0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。

8．穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。

9．抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml注射器，用适当的力量抽取骨髓液0.1～0.2ml。

10．涂片将20ml注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张。注意推片与载玻片呈3O O～450角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。

11．加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min 后，局部碘伏棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。

12．同时应制备血涂片2-3张一并送检。

13．嘱患者三日内勿洗浴。

14．送患者返病房，密切观察半小时，如有不适，及时处理。

四、污物处理

使用过的一次性物品不得重复使用，骨髓穿刺针及针头等锐器置入锐器容器中，其余物品置于黄色袋（感染性废弃物）中。

五、小结

带教老师：此次骨髓穿刺非常成功。术者按规程操作，手法正确，无菌观察强。

对于骨髓穿刺术，我们还要注意以下各个方面的情况。

1．术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。

2．严格无菌操作，以防感染。

3．物品准备齐全。

4．穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。

5．抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。

6．胸骨柄穿刺时，胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿