口腔颌面外科-病例书写及入科培训ppt课件

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入院记录的格式（三）
• 体格检查 专科情况
• 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） • 摘要
初步诊断: 1． 2． 医师签名：
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主 诉（一）
• 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就 诊的时间）。
• 内容： 1．感觉异常：如电击样疼痛 2．功能障碍：吞咽困难、不能闭眼 3．身体某部形态异常： 颈前肿大、下颌骨膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
• 既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。
• 检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血， 叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周 膜间隙轻度增宽。
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诊断：右上1 牙震荡
• 治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查 做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。
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住院病历书写格式
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住院病历排序
• 1. 体温单（逆序）
• 2. 医嘱单（逆序）
• 3. 入院记录（再入院或多次入院记录）
• 4. 病程记录（顺序）
• 5. 病例讨论记录（顺序）
• 6. 会诊记录（逆序）
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• 7. 手术记录
• 8. 麻醉记录
• 9. 麻醉医师术前、术后访视记录
• 10. 手术安全核查表
• 11. 手术风险评估表
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病历书写应适应新形势
• 医疗事故处理条例 • 执业医师法 • 关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
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患者对病历资料的知情
• 中国大陆 • 中国台湾 • 法国 • 美国 • 荷兰 • 瑞典 • 意大利 • 比利时
复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
• 第十五条 抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。对收入急 诊观察室的患者，应当书写留 观期间的观察记录。
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门诊病历举例（1）
• 主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。 • 现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明
显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。 • 既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。 • 检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左
• 12. 手术患者交接单
• 13. 手术知情同意书
• 14. 各种知情同意书（或告知书）
• 15. 化验粘贴单（顺序）
• 16. 医学影像检查报告(包括 XX线、超声、CT、磁共振等检查报告单)
• 17. 心电图
• 18. 病理报告单
• 19. 其他辅助检查单
• 20. 患者入院评估单
• 21. 护理观察单 22. 住院病人入院证
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病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（ 急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过 敏史等项目。
口腔颌面外科病历书写及入科培训
昆明医科大学第四附属医院 口腔外科 张 亮
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• 1、病历书写基本规范 • 2、无菌操作 • 3、手术室外科洗手 • 4、常见手术器械及使用方法 • 5、外科常用的缝合方法
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一、 病历书写基本规范
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病历书写的意义
• 真实反映患者病情 • 反映医疗质量、学术水平和管理水平 • 判定法律责任的重要依据 • 医疗保险付费的凭据 • 医院等级评审的基础资料
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签 名等。
• 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
• 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。
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病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十五条 急诊留观记录是急 诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要，并注明患者 去向。抢救危重患者时，应 当书写抢救记录。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。
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入院记录的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
• 一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
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入院记录的格式（二）
• 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统查询 • 个人史 • 婚姻史 • 月经史、生育史 • 家族史
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3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
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• 治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
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全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。
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待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
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门诊病历举例（2）
• 主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。
• 现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙 ，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。
下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液 溢出。X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面 未见龋坏。
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诊断：左下8 冠周炎
• 鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙 的炎症。
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2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
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“左舌缘溃烂3个月余”。
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“被工地跳板击伤头面部半日余”
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主 诉（二）
• 要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
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• 用患者的语言，简明扼要地记录。
• 例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或
住址、药物过敏史等项目。பைடு நூலகம்
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病历书写基本规范
门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史 、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。