ACREULAR狼疮性肾炎指南解读

诱导治疗疗效和改变治疗的时机
✓ 治疗8周，蛋尿白下降≥25%，C3/或C4正常 ✓ 治疗6个月，血肌酐下降，尿蛋白<124h，50%患者明显改善，12-24月后达到65-80%。 ✓ 在需要作出较大治疗改变前，或诱导治疗的大多数患者需随访6个月（可改变的剂量） ✓ 治疗3个月时有明显恶化证据（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改变治疗方案
复发率降低。
可显著减少肾脏损害
可减少患者血栓事件发生率。
蛋白尿＞0.524h或尿蛋白/肌酐＞0.5，应予或治疗
可降低球内压，减少尿蛋白约30%
优于和利尿剂单独治疗
但孕妇禁用
辅助用药
✓ 合并高血压患者，血压控制在≤130/80，可显著延缓肾脏疾病进展。 ✓ 患者＞100（2.58），应予他汀类药物治疗 ✓ 注意，＜60或肌酐＞133可加速动脉粥样硬化。 ✓ 本身是脉粥样硬化的独立危险因素。
糖皮质激素（）
• 诱导缓解推荐静脉冲击（500-1000甲强×3天）是专家意见 • 随后口服0.5-1.0，再减量至最小有效剂量 • 因和肾外表现不同，无固定的减量方法 • 每月1次甲强冲击+每月1次冲击未达成一致意见，但长期随访结果优于单一冲击疗法。
治疗
✓ 可用于治疗但不作为诱导治疗 ✓ 诱导治疗比联合疗效差 ✓ 长期（1-5年）观察， 诱导+维持治疗在预防复发比诱导治疗疗效差，且可更好延缓慢性损害的进展。
Ⅴ型（纯膜性）+肾病范畴的治疗 单纯激素，激素提到，但未 推荐
3. V (＞324h)
Ⅳ或Ⅳ/Ⅴ伴新月体的治疗
✓ 肾活检有任何新月体存在就称谓新月体肾炎。 ✓ 或大剂量激素冲击3天+口服1激素。 ✓ 直到最近，专家支持大剂量静滴治疗新月体性。 ✓ 台湾一项前瞻性研究示1g,2/日口服在治疗Ⅳ新月体时，及大剂量静滴一样有效。
分型治疗原则
✓ Ⅰ和Ⅱ期不需要免疫抑制剂治疗 ✓ Ⅲ和Ⅳ期需要积极激素+免疫抑制剂治疗 ✓ Ⅴ期当合并Ⅲ或Ⅳ期时同Ⅲ或Ⅳ期 ✓ Ⅴ期单独存在治疗略有不同 ✓ Ⅵ期通常需要替代治疗而不是免疫抑制剂 ✓ 此外慢性程度越高，对免疫抑制剂药物反应越差，活动（A）或慢性（C）未进行推荐
Ⅲ或Ⅳ的诱导治疗
Ⅲ或Ⅳ的诱导治疗
患者生育问题
✓ 对于希望保存生育能力的患者，比更好，因大剂量能引起男女永久性不孕。 ✓ 大剂量使用6个月，约10%年轻女性出现永久不孕，老年女性更高，若6月后给予1次/3月剂量维持，不孕比例更
高。 ✓ 不推荐使用亮丙瑞林保护接受治疗患者的生育能力。 ✓ 有致畸性，使用前应确认无妊娠要求，准备怀孕前应至少停用6周。
强烈推荐肾活检指标
肾脏病理分型
特殊的病理改变及预后
• 新月体形成 • 及肾脏不良预后密切相关 • 血管病变 • 合并血栓性微血管病预后最差 • 肾间质病变 • 间质炎症、小管萎缩、间质纤维化及不良预后相关 • 足细胞病变 • I型合并足细胞病变，给予治疗
辅助用药
应作为所有 患者基础治疗药物，除非有禁忌
ACREULAR狼疮性肾炎指南解读
• 指南详细解读 • 指南概述 • 两个指南的异同点 • 展望
内容
狼疮性肾炎（）定义
✓ 持续蛋白尿＞0.524h 或＞3+ ✓ 细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、混合型
✓ 最佳标准是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合。 ✓ 基于风湿病学家和肾脏病学家的意见，的诊断也认为有效。
尿沉渣＞5个或5个缺乏感染情况下 或细胞管型仅限于或管型
尿蛋白/肌酐＞0.5
概述
✓ 在美国，大约35% 成人患者在诊断时有肾炎的临床证据，估计50-60%患者在疾病最初10年可发展为。 ✓ 非洲裔美国人和西班牙人发病率比白人高，男性比女性高。 ✓ 肾脏损害更可能形成在非白种人组。 ✓ 患者5年生存率约95%，10年约92%，如果出现可使10年生存率减少至约88%，非洲裔美国人甚至更低。
肾活检的指征和意义
所有存在活动性临床证据、先前未治疗的患者均应接受肾脏活检（除非有严格禁忌）。 意义： 可使用现有的分类标准对肾脏疾病分类。 可对疾病进行评估：慢性和活动性、肾小管和血管病变。 可识别其它肾脏病原因如：药物、低血容量或低血压相关的肾小管坏死。 治疗在很大程度上基于分类标准。
治疗两种方案
✓ 先前大剂量 ，1/月共6次，后每3月1次，共2年方案，比6个月方案可更好的预防复发，但目前的3-6个月治疗后予 或维持显示良好的长期结果。
✓ 每日口服及大剂量疗效,毒性相当，因研究有限未被推荐 ✓ 在欧洲患者研究中，两种剂量疗效相当，但小剂量严重感染发生率少，因此对西欧和南欧白人推荐小剂量 。 ✓ 十年随访，两种剂量复发、终末期肾病和肌酐倍增发生率相似。
Ⅲ或Ⅳ的维持治疗
维持治疗
• 选择或，不选择 • 全球研究（3年）：优于 • 综合指标（包括死亡）、、血肌酐翻倍，肾脏复发 • 西、南欧小研究（4年）： • 有关减量或停药未表决。
妊娠妇女的治疗
妊娠妇女的治疗
✓ 大剂量激素治疗及母源性并发症高风险相关，如高血压和糖尿病。 ✓ 、、因致畸性禁用于妊娠妇女。 ✓ 虽为妊娠D类药，但横断面研究显示致畸风险低。 ✓ 若持续活动性肾炎，已证实或可疑Ⅲ或Ⅳ期伴新月体形成，妊娠28周后应考虑分娩。
监测
治疗初期的活动性肾炎
血压
பைடு நூலகம்
尿分析
尿蛋白/肌 血清肌 C34
酐比
酐
水平
抗
1
1
1
1
2*
3
曾有活动性肾炎，但目前没有
3
3
3
3
3
6
活动性妊娠治疗初期
1
1
1
1
1
1
曾有肾炎的妊娠，但目前没有
1
1
3
3
3
3
之前或目前无肾炎
3
6
6
6
6
6
表：实验室检查建议月间隔；*：作者基于一个已发表的研究的观点
✓ 和两种方案疗效相等。 ✓ 在所有种族疗效相似(白种人,亚洲人,非洲裔美国人等） ✓ 达到相似疗效，亚洲人比非亚洲人需较低剂量的，即2为亚洲人，3为非亚洲人。 ✓ 白种人或亚洲人患者对疗效比非洲裔美国人和西班牙人好。 ✓ 因此对非洲裔美国人和西班牙人，为首选。
剂量
✓ Ⅲ或Ⅳ无细胞新月体形成或有蛋白尿和稳定肌酐水平但没有肾脏病理的患者。 ✓ 2或3口服均可 ✓ Ⅲ或Ⅳ伴细胞新月体形成或有蛋白尿和近期肌酐水平显著升高。 ✓ 必须3口服 ✓ 提到剂量、疗效和检测浓度，但未作推荐