因_脓细胞_误诊为化脓性关节炎病例分析

耻骨及部分坐骨均已出现炎性病变 , 仍 变广泛 , 但尚能行走 , 故暂行保守治疗 ,
无明显全身症状 (4 年前正常分娩一男 若病情发展严重时 , 可行半侧骨盆切除
婴) , 后因髋臼后上缘骨质渐进性吸收 、 及重建术 。
破坏加重 ,而影响负重方才就诊 。本例主
(收稿日期 :1999210213)
要应与骨盆肿瘤相鉴别 。骨盆原发性肿
讨论
一 、误诊原因分析 (一) 病史询问不仔细是误诊的主要 原因 。一般类风湿性关节炎和强直性脊
作者单位 :300052 天津医科大学总医院骨科
·312 ·
中华骨科杂志 2000 年 5 月第 20 卷第 5 期 Chin J Ort hop , May 2000 , Vol . 20 , No . 5
规则 ,即在综合分析患者的现病史 、既往 者能以此为例 ,收到举一反三的效果 。
·个案报告 ·
半侧骨盆慢性骨髓炎一例报告
周忠
患者 女 ,28 岁 。因左髋部酸痛 、行 走不适并渐进性加重 7 年余 , 于 1999 年 3 月收治入院 。7 年前无诱因出现左侧髋 部 、腹股沟处紧箍样疼痛伴麻木感 , 偶有 膝部放射性酸痛 , 发作无规律 。无发热 , 局部无红肿 , 服用抗生素、休息可以缓解 , 但行走不适随时间逐渐加重 ,近期行走500 m 即出现左髋部明显酸胀、无力感。
儿童 AS 的早期临床表现符合儿童 RA , 但前者常有阳性家族史 , HL AB - 27 阳 性 ,关节炎以下肢为主 ,较少累及手小关 节 , 肌腱附着处病变为两者最好的鉴别点 , 尤以足、膝周围等处受累有诊断意义。
参考文献 1 陆裕朴 ,胥少汀 ,葛宝丰 ,等 . 实用骨科
学 . 北京 :人民军医出版 社 ,1996. 1367 - 1369. 2 魏明竟 . 临床检验学 . 北京 :科学技术文 献出版社 ,1994. 206.
本组 7 例 ,男 5 例 ,女 2 例 ;年龄 7～ 会 ,化脓性关节炎患者 ,其关节各个方向
65 岁 。均表现为发病急骤 , 2～4 周后缓 的主动及被动活动都能引发剧痛 。而其
解 ,病程迁延 ,其中 4 例有其他关节疼痛 他非化脓性关节炎虽也表现为急性炎
既往史 , 此外 , 尚有不同程度的发热 、全 症 ,但关节活动受限并不明显 ,甚至有些
art hritis , RA) , 其中 1 例在外院已行关 刺液并非都呈化脓性表现 , 可为浆液性
节切开引流 ; 另 1 例为痛风性关节炎 , 入 或粘液性 ,有时外观上容易混淆 。化脓性
院后行关节切开引流 。其余患者入院后 关节炎与其他非化脓性关节炎如 AS 和
均暂行患肢石膏托外固定 , 并给予抗炎 、 RA 的鉴别要点见表 1 。
年来 , 忽视临床常规工作 , 仅凭某一项特
殊检查结果即作出诊断的不良倾向有所
【编者按】仅根据关节液检出“脓细胞” 增长 , 因而误诊 、误治病例时有发生 , 已
即确诊为化脓性关节炎 , 从而导致误诊 、 引起医学界的关注 。本文作者勇于报告 误治的教训 ,值得认真思考 。发生误诊的 工作中的缺陷 , 以自己失败的教训警示 主要原因是未遵循临床诊断疾病的基本 读者 ,其精神值得钦佩 。望广大临床工作
13. 2) ×10 9 / L , 嗜中性粒细胞 0. 50～ 易作出错误的判断 。
0. 75 。X 线检查显示关节间隙增宽 ,但无
(四) 在化脓性关节炎的早期 , X 线
骨质破坏及软骨下骨质疏松征象 。关节 检查并无特征性表现 , 仅显示为关节肿
穿刺液呈褐色 、透明 、稀薄 , 常规化验白 胀 、积液及关节间隙的增大 ,与其他关节
养 。细菌培养阴性 。病理报告 :可见死骨 , 瘤体较大 , 呈膨胀性生长 , 瘤体中有钙化
髓腔正常结构破坏 , 代以炎性肉芽组织 , 灶 ;而尤文肉瘤的 X 线片呈片状骨溶解 ,
有大量浆细胞 、淋巴细胞及中性白细胞 侵犯范围较大 ,无骨膜反应 。虽与慢性骨
浸润 , 纤维组织明显增生 。病理诊断 : 左 髓炎的 X 线表现类似 ,但其恶性程度高 ,
中华骨科杂志 2000 年 5 月第 20 卷第 5 期 Chin J Ort hop , May 2000 , Vol . 20 , No . 5
因“脓细胞”误诊为化脓性关节炎病例分析
谢军 王沛
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·短篇论著 ·
化脓性关节炎是由化脓性细菌引起 柱炎患者在发作之前 , 都有其他关节肿
另外 , 在化脓性关节炎患者的关节
误诊为化脓性关节炎而行关节切开引流 节炎则应慎重 。
已不完整或破碎 , 而且数量较多 、聚集成
的事例发生 , 给患者造成不必要的经济
(二) 化脓性关节炎好发于青少年 , 堆 ,此时称为“脓细胞”[3 ] 。在 A S 或 RA
损失以及精神和肉体痛苦 。我院自 1995 本组 7 例 , 除 1 例 65 岁外 , 其余 6 例年 甚至骨性关节炎患者的关节液中也可出
身乏力 。受累关节包括膝关节 5 例 、踝关 患者的关节活动范围仍能达到或接近正
节 1 例 、拇指掌指关节 1 例 。关节周围皮 常域值 , 此亦为化脓性关节炎与其他类
肤潮红 、温度升高 , 关节有明显压痛 , 活 型关节炎相鉴别的重要特征之一 [1 ] 。若
动受限 。实验室检查 :白细胞计数 (9. 9～ 不进行仔细的临床检查 ,只观表像 ,则极
年 8 月以来 , 共收治 12 例“化脓性关节 龄为 7～32 岁 , 属于化脓性关节炎的易 现大量的形态不整 、结构模糊的白细胞 ,
炎”患者 ,其中 7 例因关节穿刺抽液检出 患人群 ,对于缺乏经验的年轻医师 ,容易 容易被检验医生混淆为“脓细胞”。本组 7
脓细胞而误诊 。我们对此 7 例患者的误 先入为主 ,导致误诊 。
(本文编辑 :任洁双)
的关节内感染 ,属临床急症 ,应早诊断早 胀 、疼痛 、反复发作和缓解的既往病史 , 液中可见到退化的白细胞 , 呈灰白色 , 肿
治疗 ,否则对受累关节损害极大 。但在临 这一点是与化脓性关节炎相鉴别的重要 胀 、体积大且结构不完整 , 细胞质内充满
床诊治过程中 , 时有将其他类型关节炎 特点 。患者若有上述病史 ,诊断化脓性关 细小颗粒 , 核不清楚 , 呈分叶状 , 其边缘
于血运较丰富的髋臼上缘 , 随病情发展 患者病情进展缓慢 , 病程长 , 临床症状
可扩散至髂骨 、耻骨及坐骨 ; 成年期 , 由 轻 , 无全身症状 , 考虑为低毒性感染 。由
于髋臼骨化 ,病变主要见于髂骨边缘 。本 于诊断不及时 , 延误治疗时间 , 从而导致
例患者病情发展缓慢 , 直至髋臼 、髂骨 、 大范围的骨质破坏 。虽然该患者骨盆病
细胞计数为 (3. 5～48) ×10 6 / L , 嗜中性 炎的 X 线表现无区别 。因此无鉴别诊断
粒细胞为 0. 50～0. 70 。最后诊断 :3 例强 价值 。
直 性 脊 柱 炎 (ankylosing spo ndylitis ,
(五) 关节穿刺是确诊的重要依据之
AS) ; 3 例类风湿性关节炎 (rheumatoid 一 。然而在化脓性关节炎的早期 ,关节穿
侧骨盆慢性骨髓炎 (图 2) 。遂对患者采取 发病快 , 疼痛持续而剧烈 , 全身情况进行
制动 、抗感染治疗 ,嘱其定期复查 。
性恶化 。骨盆转移性肿瘤的 X 线表现以
讨论 慢性骨髓炎好发于长管状骨 局部溶骨性破坏为主 , 不似慢性骨髓炎
骨干的干骺端 。而在骨盆 ,儿童期多发生 呈弥散性破坏 ,一般存在原发病灶 。本例
作者单位 : 350001 福州 ,南京军区福州总 医院骨科
图 1 骨盆 X 线片示 : 左髋臼后上方有明显的骨质破坏吸收区 图 2 病理切片示 : 左侧骨 盆慢性骨髓炎 H E 染色 ×100
出 , 但未见脓液 , 局部搔刮 , 未见肉芽组 瘤以软骨肉瘤最常见 , 其病变过程比较
织 。标本分别进行病理检查与细菌培 缓慢 , 主要症状为局部钝痛 , X 线表现为
支持 、对症治疗后症状缓解 。
二 、处理方法 总结经验教训 , 虽然临床上常见的 各种关节疾病均表现有不同程度的关节 红肿 、疼痛及关节腔内积液 , 但在关节液 常规检查中 , 除细菌学检查外 , 其他化验 指标对诊断并无高度特异性 。因此必须 根据病史 、体格检查 、实验室和 X 线检查 进行综合分析 , 并要仔细地与其他关节 炎相鉴别 , 尤应注意与 AS 和 RA 相鉴 别 。对以前有过类似发作且累及多个关 节的患者特别是儿童或青少年 , 入院后 可对患肢进行石膏托外固定并予以抗 炎 、支持治疗 , 同时进行类风湿性因子 、 抗链“O”、HL AB - 27 、关节穿刺液的革 兰氏涂片 、细菌培养和药敏等其他相关 的实验室检查 。一般急性发作期的 AS 和 RA 经过固定患肢和试验性抗炎治疗后 , 症状可明显缓解 , 细菌培养阴性 ; 而化脓 性关节炎虽经抗炎治疗但症状仍无明显 好转 ,而且细菌培养阳性 。 另外 ,儿童 AS 和 RA 的诊断与鉴别 诊断 ,目前尚无统一定论[2 ] 。一般而言 ,
入院后查体 : 神清 , 轻度跛行 , 左髋 部皮肤无红肿 , 无窦道 ; 左髂骨翼增厚 , 轻压痛 , 左腹股沟深压痛 , 局部淋巴结无 明显肿大 ; 左髋关节外展 、屈曲轻度受 限 ,左髋 Feber 征阳性 , Gaenslen 征阳性 , Tho mas 征阳性 (30°) 。实验室检查 : 血沉 10 mm/ h ,白细胞计数 5. 3 ×10 9 / L ,中性 粒细胞 0. 579 ,碱性磷酸酶 15 u 。骨盆 X 线片示 : 左侧髂骨 、耻骨及部分坐骨大片 疏密相间的蜂窝状骨质破坏区 , 无边界 硬化 , 其中髋臼后上方可见明显的骨质 破坏区 (图 1) 。拟诊为左半侧骨盆慢性骨 髓炎 、肿瘤 。为明确诊断行活检术 。于耻 骨联合左侧耻骨上支处行局部浸润麻 醉 , 横行切口约 2 cm , 分离软组织直至 耻骨 , 见骨膜完整 , 无剥脱漂浮 。切开骨 膜可见骨膜增厚 , 局部骨皮质呈虫蚀样 破坏 , 骨质疏松 , 用骨刀开窗取 1 cm ×1 cm ×1 cm 骨块 , 髓腔内有血性液体渗
例中即有 6 例因关节穿刺液中检出大量
诊原因进行分析讨论 , 以Baidu Nhomakorabea高对化脓性
(三) 关节炎的临床过程一般都呈典 白细胞和“脓细胞”而被误诊为化脓性关
关节炎诊断的准确率 。
型的急性炎症过程 , 表现为红 、肿 、热 、 节炎 。
临床资料
痛 ,关节活动受限 ,部分患者还可伴有高
热 、全身不适 ,临床较难鉴别 。但我们体
3 蒋明 ,朱立平 ,林孝义 . 风湿病学 . 北京 : 病史 、体格检查所见和化验 、影像学结果
科学出版社 ,1995. 919 - 957. (收稿日期 :1999211209) (本文编辑 :马英)
的基础上做出诊断 , 并仔细进行鉴别诊 断 。文中误诊的 7 例 , 即因关节液检出 “脓细胞”这一项特殊检查误导所致 。近