顽固性高血压治疗

评估
依从性评估
❖与患者讨论
▪ 药物剂量 ▪ 治疗费用 ▪ 药物不良反应 ▪ 是否使用方便
评估
正确测量血压
❖ 测量前静坐5min ❖使用合适袖带 ❖ 手臂位置与心脏水平 ❖ 至少测量2次，间隔应≥1min取其平均值 ❖ 测量双上肢BP，以高者为准 ❖ 测量立卧位BP判断有无体位性低血压
评估
24h动态血压
收缩压控制不良 舒张压控制不良 治疗抵抗最强预测因素
美国东南部
假性顽固性高血压
❖血压测量不规范
▪ 测量前未静坐、血压计袖带过小
❖依从性差
▪ 40%首诊高血压患者一年内停药
❖白大衣效应
▪ 20%-30%顽固性高血压存在白大衣效应 ▪ 其靶器官损害轻于持续性高血压者
生活方式因素
❖肥胖
▪ 顽固性高血压常见特征 ▪ 增加治疗抵抗可能性
❖高盐饮食
▪ 直接升高BP ▪ 减弱降压药物疗效
❖饮酒
▪ 中国成年男性饮酒>63.4ml/d，高血压风险
12%→14%
药物相关原因
影响血压的药物
NSAID: ASP、选择性COX-2抑制剂 拟交感神经药物 中枢系统兴奋剂 苯丙胺类 乙醇 口服避孕药 糖皮质激素和盐皮质激素 环孢A EPO 天然甘草及植物药如麻黄碱
美国
34%
94% 控制率 未控制率
66% 控制率 未控制率
中国高血压防治指南,2005
JNC VII, JAMA, 2003
流行病学
❖顽固性高血压
▪ 患病率尚无精确统计 ▪ 估计占高血压患者20%-30% ▪ DM和CKD患病率更高
❖SBP较DBP更难控制
▪ Framingham研究
• DBP<90mmHg 90% • SBP<140mmHg 49%
流行病学
ALLHAT研究
患者%
100
目标BP <140/90mmHg
80
3 drugs
60
2 drugs
40
1 drug
控制率
20
0 6 月 1年 3 年 5 年
Cushman et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404
流行病学
顽固性高血压基本特征
老年 血压基线高 肥胖 高盐摄入 CKD 糖尿病 LVH 黑人 女性
顽固性高血压：肾科医生的难题
肾脏与高血压
❖ 高血压→肾脏损害 ▪ 肾脏是高血压重要靶器官
❖ 肾脏病→高血压 ▪ 高血压是CKD进展至ESRD独立危险因素 ▪ 有效降压可延缓肾脏病进展和改善预后
高血压
肾脏
顽固性高血压
❖定义 2008年AHA
▪ 同时服用3种不同作用机制降压药物，其中包括
1种利尿剂且3种药物已达到合理剂量，血压仍 在目标水平之上
❖纤维肌性发育不良 占10%
▪ 女性，<50岁
❖大动脉炎
肾动脉狭窄
❖接受心导管检查的高血压患者
▪ 单侧或双侧肾动脉狭窄ห้องสมุดไป่ตู้程度≥70％)＞20%
❖≥50岁高血压患者
▪ 继发性高血压占12.7%，其中肾动脉狭窄最常
见，占继发性高血压35%
评估
病史
❖病史
▪ 持续、严重、进展性高血压 ▪ 依从性好 ▪ 应用药物 ▪ 继发性高血压症状
❖NHANES研究 入选者16589
▪ Scr>1.6mg/dl者占3%，其中75%接受降压治疗，
但达标者少
❖一项横断面研究
▪ 大部分CKD者应用平均3种不同降压药物，仅
15%达标
❖ALLHAT研究
▪ Scr>1.5mg/dl 是BP不能达标强有力预测因素
肾动脉狭窄
❖动脉粥样硬化 占90%
▪ 老年 ▪ 吸烟 ▪ 并存其他部位动脉粥样硬化 ▪ 不明原因肾功能不全 ▪ 一过性肺水肿反复发作，EF正常
积
评估
辅助检查
❖血电解质、FPG、BUN、Scr ❖尿Rt、24h尿电解质、尿ALD ❖测定清晨立卧位血ALD和肾素/或肾素活性
以除外原发性醛固酮增多症 ❖尿或血去甲肾上腺素筛查嗜铬细胞瘤
评估
辅助检查
❖肾动脉狭窄
▪ 无创检查
• 多普勒超声 • MRA • CTA
▪ 肾动脉造影
• 影像学阴性，临床高度怀疑 • 考虑肾血管成形术
继发性高血压
常见原因 少见原因
睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 肾脏实质病变 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 库兴综合征 甲状旁腺功能亢进 主动脉缩窄 颅内肿瘤
肾性高血压
❖肾性高血压
▪ 肾实质性高血压 ▪ 肾血管性高血压
❖CKD是顽固性高血压常见原因，是高血压 治疗抵抗最强的预测因素
肾实质性高血压
评估
辅助检查
❖肾动脉狭窄
▪ 非侵入性影像学检查，
• 年轻女性 怀疑纤维肌性营养不良 • 老年患者 有动脉粥样硬化危险因素
▪ 在未做无创检查前不推荐肾动脉造影
治疗
1 提高依从性 2 非药物治疗 3 治疗继发因素 4 药物治疗
提高依从性
❖尽量简化治疗
▪ 联合应用每天1次长效药物
❖鼓励每日家中自测血压 ❖家属监督
❖评估有无白大衣效应
▪ 诊室血压＞家庭自测血压 ▪ 长期诊室血压↑↑而无靶器官损害 ▪ 过度治疗征象
❖白大衣效应
▪ 按诊室外血压调整治疗
评估
体检
❖眼底检查 ❖颈、腹主动脉和股动脉有杂音提示肾动脉狭
窄 ❖股动脉搏动消失和/或上下肢血压不一致提
示主动脉缩窄或严重主、髂动脉病变 ❖库兴综合征有腹纹、满月脸或肩胛区脂肪沉
❖NSAID
▪ 使MAP↑5.0mmHg ▪ 使利尿剂、ACEI、ARBs、β-block效果减弱 ▪ 在体液明显潴留易感人群，使BP↑↑和/或导致
治疗继发因素 肾动脉狭窄
❖血管成形术
▪ 纤维肌性发育不良 推荐，有确实益处且治愈，
再狭窄率＞20%
▪ 动脉粥样硬化
• 药物治疗失败者 推荐 • 大量经验表明解除肾动脉狭窄有助于控制血压 • CORAL试验尚未证明其对改善肾功能和血压确实益
处
药物治疗 停服影响血压药物
❖停服或减量影响血压药物
▪ NSAID，首选对乙酰氨基酚
▪ 或至少需要4种药物血压达标
▪ 目标值
• 诊室BP<140/90mmHg，DM或CKD患者
<130/80mmHg
Hypertension，2008, 51:1403
流行病学
18.8%
历次全国调查高血压患病率的比较
中国高血压防治指南(2005)
流行病学
高血压控制率
<140/90 mmHg
中国
6%
非药物治疗
项目
减轻体重
限盐
推荐
BMI <25kg/m2
氯化钠3g/d
血压下降
6.0/4.6mmHg /10kg体重↓
5-10/2-6mmHg
适量饮酒 增加体力活动
酒精：男性＜29.6ml/d，女性 7.2/6.6mmHg ＜14.8ml/d
运动30min/d
4/3mmHg
高纤维低脂饮食
DASH饮食(富含蛋白和钾的食 品不适用CKD患者 )