顽固性高血压的诊断和治疗思路共50页文档
顽固性高血压的诊断和治疗思路 ppt课件
血压晨峰机制
交感神经系 统即刻激活 心搏量和 心输出量 增加 血 管 收 缩 反 应 性增强
MBPS
肾上腺皮 质激素水 平上升 RAAS系统 活性增强
周围血管 阻力迅速 升高
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清晨高血压的风险
180 160 Stroke (n=1,167) Early morning Myocardial infarction (n=2,999) BP surge 50 45 40 35 30 心 肌 梗 25 (per h) 20 15
使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药 物，每天清晨给药一次，不仅能控制整个 24h 血 压的平均水平，而且能有效阻遏服药后18～ 24h( 最后 6h) 血压上升的幅度，这是目前最佳的 治疗途径。 给药时间改为临睡前，临睡前联合使用长效 α 受 体阻滞剂，例如多沙唑嗪控释片。 使用COER(controlextendrelease) 药物定时释 放制剂，采用吸收后迅速起效的短效药物，临睡 前服用后药物在清晨定时释放，控制即刻血压。 18 ppt课件
从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对 较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平， 甚至达到一天内最高的水平。据观察，在未经治 疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14 (4—35)mmHg，甚至可上升80mmHg。这种清 晨血压急剧上升现象称为 MBPS ，可诱发心脏性 猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和脑卒中。
140
120 卒中 100 (per 2 80 h) 60 40
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5 18:00 0:00 6:00 Time of the day 12:00 0
顽固性高血压诊断详述
顽固性高血压诊断详述
*导读：顽固性高血压症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？
诊断：大多数高血压病患者经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而少数高血压病患者尽管接受了较大剂量药物联合治疗，其舒张压仍持续增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上。
鉴别诊断：一、原发性高血压(高血压病)
原发性高血压的病因目前尚不十分明确，流行病学调查表明本病与食盐摄人较多、肥胖、某些营养成分缺乏、遗传、职业、环境等因素有一定关系。
本病发病率城市高于农村，北方高于南方，随年龄增高有增多趋势，女性发病率在绝经期前低于男性，但绝经后则高于男性。
高血压病临床起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时被发现，少数可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状，但症状的有无或程度与血压水平并不一定成正比，严重时可继发高血压危象或高血压脑病(见前述)晚期常并发心、脑、肾等重要脏器损害，甚至出现脑出血、心力衰竭、尿毒症等。
临床诊断有于排除继发性高血压。
二、继发性高血压
(一)肾性高血压
1、急性肾小球肾炎(急性肾炎)急性肾炎多见于链球菌感染后，葡萄球菌、肺炎球菌。
伤寒杆菌及某些病毒感染也可引起本病，其临床特征是：①儿童发病多见;②发病前l-3周可有上述病原微生物感染史;③常以少尿(。
浅谈顽固性高血压的诊断
浅谈顽固性高血压的诊断顽固性高血压是指高血压病患者联用三种足量的包括利尿剂在内的降压药物治疗后，血压仍不能降至140/90mmHg以下者，又称难治性高血压[1]。
顽固性高血压在高血压患者中的发生率约为 3.0%～32.5%，可由诸多因素所致,对患者健康危害极大，必须采取积极、有效、安全、长期的治疗措施。
1 临床资料1.1一般资料我院从2001～2011年收治顽固性高血压患者120例，其中男72例，女48例，年龄36～82岁。
1.2方法约10%高血压患者，在使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。
对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。
2 治疗2.1血压测量错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面；放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大；假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力方能阻断血流，因此血压表上显示的血压数值高于实际动脉腔内的压力[2]。
2.2降压治疗方案不合理采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗；在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂[3]。
2.3药物干扰降压作用同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。
非甾体类抗炎药(NSAIDs)、拟交感胺类药物、三环类抗抑郁制剂、环孢素、促红细胞生成素、口服避孕药和糖皮质激素等药物均有不同程度的拮抗降压药的作用。
2.4容量超负荷摄入钠盐过多、肥胖、糖尿病和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。
2.5胰岛素抵抗胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。
在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。
肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降压药数量[4]。
顽固性高血压的诊治及用药技巧
顽固性高血压的诊治及用药技巧顽固性高血压是指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或单纯收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。
国外有报道大约10%的高血压为顽固性高血压。
2 诊断2.1 首先要排除假性顽固性高血压：2.1.1 白大衣性高血压及白大衣效应：研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。
所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24h动态血压正常，将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。
白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。
2.1.2 粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。
明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗和经济损失。
2.2 排除以下常见原因：2.2.1 未发现的继发性高血压；2.2.2 不能坚持治疗者；2.2.3 继续使用升高血压的药物；2.2.4 未改变生活方式；2.2.5 由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重；2.2.6 存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。
3 治疗3.1 非药物治疗3.1.1 减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下；3.1.2 合理膳食。
减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪，将脂肪控制在热量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15%左右；注意补充钾和钙；多吃蔬菜水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量<20-30g，女性<10-15g;3.1.3 增加体育活动；3.1.4 减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。
3.2 药物治疗3.2.1 西医降压药物应用原则：3.2.1.1 开始治疗应用小剂量；3.2.1.2 使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应；3.2.1.3 如第一种药物降压不明显或有副反应时应改用第二种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第二种药物。
顽固性高血压的诊断与治疗(新)
常见继发性高血压病因的处理
肾动脉狭窄 （RAS）
90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发 性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。
肾动脉管腔狭窄>=50%（正常肾血管直径） 多普勒超声、肾核素成像、CTA、MRA可用于筛查，明
确诊断需肾动脉造影术。
常见继发性高血压病因的处理
Ｐ值
<0.001/ <0.001 <0.001/ <0.001
转入RSD 组 (n=35)
190.0±19.6/ 99.9±15.1 166.3±24.7/ 91.5±14.6
N/A
Ｐ值
-23.7±27.5/ <0.001/ -8.4±12.1 <0.001
N/A
顽固性高血压的介入治疗
Symplicity HTN-2 随访3年的研究结果 术后12, 24, 36个月，血压降低水平分别为 26/13mmHg， 33/15mmHg， 33/19mmHg。 术后36个月时，糖尿病患者血压下降 38/17mmHg，非糖尿病患者血压下降 31/19mmHg。 长期安全性：1例新出现的不需治疗的中度肾动 脉狭窄，随访期3例死亡与消融治疗无关，无低 血压及电解质紊乱发生。
45例患者植入Rheos装置后，3个月血压平均下 降21/12mmHg，随访2年17例患者的血压平均 下降33/22mmHg，安全性良好。
评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官
顽固性高血压治疗策略
提高治疗依从性 逆转生活方式 治疗继发性高血压 合理联合用药 新技术的发展
提高依从性
了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。
严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效 复合制剂。
浅析顽固性高血压的诊断和治疗
浅析顽固性高血压的诊断和治疗【摘要】在近几年的临床治疗中，顽固性高血压的出现频率越来越高，并且顽固性高血压所带的并发症比易控制类型的高血压更多，这将对患者的健康产生很大的影响。
顽固性高血压的患病因素有很多，并且在治疗时，难度大，在对顽固性高血压进行控制时，正确的诊断和合理的治疗是非常重要的。
本文将主要探讨如何对顽固性高血压进行正确的诊断和合理的治疗。
【关键词】顽固性；高血压；诊断；治疗引言现在患有高血压的人数越来越多，高血压也已经成了全球重点关注的公共卫生问题，高血压及其所带来的并发症对于人的健康危害巨大。
随着医学的不断发展，目前的研究表明成功控制的高血压患者80%都可以获得正常的血压控制，但在普通人群中，血压的控制率明显降低，尤其对于顽固性高血压，对于血压的控制难度更大。
当出现使用三种或三种以上最佳的抗血压药，在经过足够时间治疗后，血压仍不能控制在＜140 /90 mm Hg，或者使用了四种或者四种以上才能将血压控制在正常范围内的情况，则该患者就为顽固性高血压。
在最近的医学发展中，有人提出了更为极端的顽固性高血压概念，认为当使用五种或者五种以上药物，血压的收缩压大于等于140mm Hg，或者血液的舒张压大于等于90mm Hg时，则为顽固性高血压。
顽固性高血压并没有明确的患病率，但是一旦患病，其所带来的并发症是非常严重的，因此需要对顽固性高血压进行正确的诊断和合理的治疗。
一、顽固性高血压的诊断思路（一）排除测量不准确和白大褂效应在进行顽固性高血压的诊断时，应避免测量不准确现象的发生和白大褂效应。
血压测量的不准确受多种因素影响，比如不同的血压计的精确度就不同，并且袖带大小不合适可能也会导致血压不同，若在测量时患者的上臂和心脏没有处于同一水平位置，也会给测量结果带来误差。
除此之外，在测量前，患者应至少静坐5分钟，防止因运动给血压测量带来的影响。
尤其是对肥胖患者进行测量时，其手臂较粗，测量起来准确性降低，有的时候甚至会出现在诊室测量疑似顽固性高血压，但是在诊室外进行测量则为正常范围，这种现象也成为“白大褂”效应。
顽固性高血压的诊断、评估和治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 顽固性高血压的诊断、评估和治疗顽固性高血压的药物治疗樊晓寒惠汝太中国医学科学院阜外心血管病医院临床中大多数高血压经过药物治疗，血压都可以得到良好控制。
但仍有少数的病人用了三种或三种以上的降压药物，同时也改变了生活方式，但血压仍然大于或等于 140/90mmHg，这种情况就叫做顽固性高血压。
临床实际工作中，血压难以控制到正常水平的情况并不少见，是否都属于顽固性高血压呢？对于顽固性高血压患者如何调整药物控制血压呢？一、顽固性高血压的鉴别在确定患者为顽固性高血压之前，首先要排除假性顽固性高血压。
引起假性顽固性高血压的常见原因有测量血压不正确、生活方式不科学、用药不恰当和继发疾病等。
因此当发现患者高血压顽固不降时，可先问以下几个问题： 1、测量血压的方法正确吗？袖带过小、不规范的测量操作都会造成血压测量值偏高。
建议在诊断顽固性高血压前进行动态血压监测和家庭自测血压。
动态血压监测提供 24 小时昼夜各时间段血压的平均值，能客观反映实际的血压水平，也可排除白大衣效应。
临床发现大约有 20%25%的所谓顽固性高血压患者并不是真正1 / 7的顽固性高血压，而是由于白大衣效应这样一个假象造成的。
家庭自测血压是受试者在家中或其它环境里给自己测量血压，没有白大衣效应。
自测方法一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。
2、生活方式改变了吗？过度饮酒、吸烟、通宵工作或焦虑、紧张的心理状态也会影响血压；饮食中盐摄入过多或过度肥胖者，也是使血压持续升高的常见原因。
不良的生活方式会干扰抗高血压药物的作用，单靠药物难以将血压控制在理想水平。
顽固性高血压的处理思路和措施
顽固性高血压的处理思路和措施作者：余振球来源：《中国社区医师》2008年第12期分析病情、研究病因高血压患者在一般降压药物治疗或大剂量联合药物治疗、1个月以上，血压仍持续增高并维持在中、重度水平，此时要仔细分析病情，找出“血压顽固”的具体原因。
比如情绪及精神因素，患者可产生“白大衣效应”，导致血压值偏高。
患者服药顺应性差，未遵从医嘱坚持药物治疗，突然自行减药或停药以及未采用有效的非药物治疗方法和改变不良的生活习惯，如未限制烟酒、高脂肪食物、钠盐、未控制体重等。
是否有因药物选择不当，剂量不足，配伍不当，未有效降低血脂及血黏度，或者给药时间未针对血压高峰期，致疗效不佳。
还有对原发症状不典型的继发高血压诊治失误，以及降压治疗同时服用有某种干扰降压作用的药物，如拟交感药、抗抑郁药、激素、口服避孕药等。
临床治疗上避免以上因素后，绝大多数的高血压可以控制在正常范围，并能长期保持稳定的治疗效果。
当排除了继发性高血压以及医疗顺应性不良等因素后，要考虑单纯性顽固性高血压。
当合并糖尿病时会出现严重的血管重构而使血压进入“恶性循环”，居高不降。
肥胖型患者常有胰岛素抵抗状态，常对多种降压药物的效果呈抵抗状态。
另外，对肥胖患者由于血压计袖带使用不当，易获得假性血压升高的结果。
对于常规降压药物效果不佳的患者，要仔细了解患者是否有长期高盐饮食的习惯，确定是否为盐敏感性高血压。
服用大剂量的利尿剂可能会有疗效，但对于高血压伴有肥胖和代谢异常者使用时应注意不良反应的发生。
分析血压变化特点，确定服药时间在诊断方面，对可疑高血压患者做到早期发现并及时治疗，对临界高血压患者及早诊断，排除因紧张情绪波动及“白大衣效应”所致血压升高，避免误诊。
在治疗方面，因血压有生理节奏，呈昼夜波动性，在睡眠时间收缩压及舒张压均可下降20％左右，利用监测结果判断血压升高的时间，熟练掌握各种降压药物在体内起效及高峰时间点，指导合理用药，即某种药物自服下以后起作用的时间正好对准血压即将要升高的时间。