退出单病种定额付费管理申请书

退出单病种定额付费管理申请书

区新农合管理中心：

患者于年月日被我院纳入单病种定额付费管理。但在诊治过程中，发现该患者还同时存在需要治疗的其它病情，具体情况为：

。

根据上述病情，该患者已经不符合单病种定额付费管理范围，故申请退出单病种定额付费管理。

主治医生签名：患者或家属签字：

科主任签名：合管办主任签名：

主管院长意见：

年月日

区新农合管理中心意见：

年月日