糖尿病健康管理培训

糖尿病患者健康管理培训

一.首次建档必备表单

居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表。其中，居民健康档案封面和个人基本信息表一生只填一份，由村医给乡镇卫生院提供信息，乡镇卫生院指定专人审核信息，审核无误后填写到表格中。

二.建档后管理要求

1.每年至少进行4次面对面随访。

2.每年必须进行1次全面健康检查。

3.每年必须进行1次中医药健康管理服务。

三.健康检查要求

1.由乡镇卫生院组织实施，村医全力配合。

2.检查内容包括：生活方式（吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等）、一般体格检查（体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等，并对视力、听力、运动功能等进行粗测判断）、辅助检查（血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、胸腹透视）。

3.在健康体检过程中要进行中医体质辨识。

四.随访内容

1. 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。如果存在，需要紧急转诊。

2.不需转诊患者，询问上次随访至此次随访期间的症状、患者疾病

情况以及生活方式，了解患者服药情况，检查足背动脉搏动，测量体重。

3.做针对性健康教育。

五.其他相关要求

1.服务对象为辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

2.对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行针对性健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

3.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖监测，至少进行4次面对面随访。

4.测量空腹血糖，并评估是否存在危急情况，如出现血糖大于或等于16.7mmol/L,或小于等于3.9 mmol/L。

5.对血糖控制满意（空腹血糖小于7.0 mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

6.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。