眼科手术的麻醉处理

眼科手术的麻醉处理

去氧肾上腺素眼液可引起高血压及反射性心动过缓，尤其使用10％药液更易发生。故常用2.5％药液。该药作用为扩瞳和收缩眼周血管。

环喷托酯可对中枢神经系统产生毒性作用(意识模糊、抽搐)。该药作用为扩瞳和抑制晶

体调节。

1.2缩瞳药：胆碱能药物(0.25％～4％毛果芸香碱)可导致心动过缓、多涎、支气管分泌

物增多及大量出汗。

1.3降低眼内压的药物

局部用药：β肾上腺素能拮抗药(噻吗洛尔或倍他洛尔)可引起心动过缓、低血压、充血

性心力衰竭和支气管痉挛。抗胆碱酯酶药(乙膦硫胆碱)，抑制血浆胆碱酯酶活性达2～4周，

可延长琥珀胆碱和米库氯铵的恢复时间。

全身用药：碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺。通过全身用药抑制房水分泌。长期用药后可导致

低钠血症、低钾血症和代谢性酸中毒。

2麻醉处理

2.1术前评估：接受眼科手术的患者常明显伴有其他疾病(如行视网膜手术的早产儿伴支

气管肺发育不良，行白内障摘除术的老年人伴心血管病)，应仔细进行评估。

2.2麻醉前用药

言语交流：视觉障碍的患者对手术多有顾虑，常需要不断的语言交流。眼科手术：局部

麻醉下的眼科手术，要求患者安静合作。常用的麻醉前用药不增加IOP。即使是青光眼患者，尚无证据表明，经肠道外给予常用剂量的阿托品可引起IOP增加。苯二氮卓类药：是有效的

抗焦虑药，可产生遗忘。可于术前1 h口服地西泮5～10 mg或劳拉西泮0.5～2 mg。成人也

可于麻醉前静注咪达唑仑0.5～2 mg，效果很好。小儿于术前20 min口服咪达唑仑0.5 mg·kg

－1。阿片类药：应与止吐药(胃复安、氟哌利多、昂丹司琼等)同时应用。老年人应用抗多巴

胺能药可引起意识障碍。

2.3注意事项：在精细的眼内显微手术时，患者或其眼球的突然运动可导致IOP增加、

脉络膜出血、玻璃体脱出及视觉丧失。所以，避免患者咳嗽、突然活动或屏气是非常重要的。

2.4局部麻醉(球后阻滞或球周阻滞)

方法：眼内手术要求眼球(有时还包括眼睑)的感觉及运动充分阻滞，可向球后或球周间

隙注射局麻药，通过阻滞第2～6颅神经获得眼球的麻醉。球后阻滞是将2％利多卡因和0.75％布比卡因等容量混合液(含1∶400 000～1∶200 000肾上腺素)4～6 mL，注入由四条眼直肌和

两条眼斜肌所构成的肌锥内。操作时。眼球保持中立位，用23G或25G注射针经外下象限沿

眶下缘刺入，穿过下眼睑或结膜，先向外下方缓慢进针约1.5 cm。当深度超过眼球赤道后，

针尖转向内上方，朝眶尖再进针约3.5 cm，当针尖穿入肌锥时，有落空感。球周阻滞时，针

尖不进入肌锥，而是沿眶下壁进针约2.5 cm，注入局麻药8～10 mL，其中常加入玻璃酸酶(3.75～15 U·mL－1)以助药液扩散到肌锥内[1]。这两种阻滞注药前均要仔细回抽，注药后轻柔地按摩或压迫眼眶以促进局麻药扩散。必要时，可沿眶上、下缘注入局麻药2～4 mL阻滞面

神经，有助于预防眨眼动作。与球周阻滞相比，球后阻滞起效快，麻醉确实且术野安静，但

并发症的发生率较高。

2.5并发症：眼球局部麻醉的并发症并不常见，包括直接损伤视神经、球后出血、一过

性眼球受压伴IOP增加、眼球穿孔及诱发眼心反射。玻璃酸酶如注入眼球，对眼睛有毒性作用。局麻药注入血管内可引起癫痫发作和心肌抑制。较为罕见的还有局麻药沿视神经鞘进入

中枢，引起不伴抽搐的短暂性(15 min)意识丧失。患者可出现短暂的呼吸停止，应采用支持性治疗。

空气与氧气：手术期间，在无菌单下经大面罩持续吹入10～15 L·min－1新鲜空气，将

有助于排除呼出的二氧化碳(CO2)，并解除某些患者的窒息感或幽闭恐惧。如有必要，应予吸氧，但此时手术医师不宜使用电凝。静脉给予镇静药者，不应使患者毫无反应。老年患者过

度躁动，可能系镇静药过量所致。因患者头部被覆盖而妨碍观察呼吸，应经面罩监测潮气末

二氧化碳浓度或借助心前区放置的听诊器监测通气。

2.6全身麻醉

2.6.1眼科手术：眼睛是非常敏感、神经分布十分丰富的器官。眼科手术需要足够深度

的全麻，以防止眼球运动、咳嗽、屏气及高血压。吸入性全麻通常可达到满意目的，也可辅

以非去极化肌松药。睁眼时咳嗽或屏气可导致脉络膜出血或玻璃体挤出.后果严重。

2.6.2气管内插管：手术期间，由于无法控制气道，需行气管内插管或置入喉罩。若拟

行气管内插管，应静注利多卡因(1.0～1.5 mg·kg－1)或用4％利多卡因喷喉和气管以预防应激

反应。气管导管应固定确实，以防止因患者活动而导致管道脱开、脱管或引起咳嗽。

2.6.3苏醒和拔管：眼科手术后，苏醒和拔管均应力求平稳。为此，宜在深麻醉时彻底

吸除患者咽部分泌物，给予阿片类药以减少咳嗽反射，并于拔管前5 min静注利多卡因(1～1.5 mg·kg－1)。然后，当患者苏醒并恢复良好的气道反射时，即可拔管。也可在深麻醉下拔管，但难以保证苏醒平稳[2]。

3术后：手术结束后，常向玻璃体内注入SF6、C3F8、C4F8等高分子量、不易弥散的惰

性气体或空气，以减少玻璃体积血。在注射气体前至少20 min应停吸氧化亚氮。氧化亚氮可

使气体小泡迅速膨胀，增加IOP；停用氧化亚氮后，气体小泡快速缩小而失去其支撑作用。

由于这些气体小泡在眼内保留的时间各异，故注入空气者应于5 d内，注入SF6者于10 d内，注入C3F8者于60 d内避免再次使用氧化亚氮麻醉。

参考文献

[1] 李绍珍.眼科手术学,第2版.北京:人民卫生出版社,2000,565-566.

[2] 申芳松,王明德.氟哌啶在PCEA中的作用.中国麻醉与镇痛杂志,2001,01:72.