康复科年前5位病鉴别诊断知识讲解

康复科2017年前五病种鉴别诊断

一、腰椎间盘突出

2018-12-10 15:55首次病程记录

患者许来堂，男，56岁，因“腰痛、右下肢放射痛2余周。”于2018年12月10日入院。

病例特点：

1、患者中老年男性，起病缓，病程长；

2、主要表现：腰痛及右下肢放射痛。否认外伤史，无下肢麻木及明显活动障碍，无发热、咳嗽、盗汗及消瘦等。

3、查体：体温36.5℃，脉搏47次/分，呼吸19次/分钟，血压134mmHg/80mmHg 神志清楚，精神可，查体合作，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，腰椎脊旁无压痛，右侧直腿抬高试验及加强试验阳性性，4字试验阴性，四肢无畸形，肌力、肌张力正常。

5、辅助检查：随机血糖：7.8mmol/L，指脉氧 97% 腰椎间盘CT平扫（2018/12/3 本院）：1、腰5/骶1椎间盘膨出、退变。2、腰4/5椎间盘突出。3、腰5椎体向前I度滑脱，腰5双侧椎弓峡部裂。4、腰骶椎退行性变。

初步诊断及诊断依据：

1、腰椎间盘突出症依据：1）因“腰痛及右下肢放射痛2余周。”入院；2）查体：腰椎脊旁无压痛，右侧直腿抬高试验及加强试验阳性性，4字试验阴性；3）既往腰椎间盘CT支持。

2、腰5椎体向前I度滑脱依据：腰椎间盘CT支持诊断。

3、腰5双侧椎弓峡部裂依据：腰椎间盘CT支持诊断。

鉴别诊断：

1、腰肌劳损：腰部疼痛，腰部活动受限，腰部压痛，但该病不伴有下肢体疼痛、麻木，直腿抬高试验阴性。可结合腰椎间盘CT或者MRI检查进一步鉴别。该患者虽有腰痛，但也有右下肢的放射痛，且直腿抬高试验阳性，既往CT提示有椎间盘突出，故不考虑。

2、梨状肌综合征：该病以髋部及下肢牵扯痛，肌肉萎缩为主要表现，髋关节外展外旋位疼痛明显加重。该患者有右下肢的放射痛，但无髋部疼痛及肌肉萎缩，且疼痛不随髋关节活动方位加重，查体下肢无肌肉萎缩，不支持，可能性小。

3、腰椎结核：该病也可以腰痛为主要表现，一般合并有结核病史及结核相关症状，午后潮热、盗汗、消瘦等；查体脊柱旁有压痛；X片提示脊柱旁“冷脓肿”，CT提示椎体破坏、椎间隙变窄。该患者有腰痛表现，但无咳嗽、咳痰、潮热、盗汗结核相关症状，既往无结核病史，查体脊柱旁无压痛，依据不足，可能性小，必要时复查腰椎CT进一步明确。

诊疗计划：

1、康复医学科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、留陪；

2、完善三大常规、血脂、血凝、生化、感染性疾病筛查及心电图等辅查了解患者基本病情及有无行针刺理疗禁忌症；

3、完善康复评定，予激光疗法;中频治疗;超短波短波治疗；

4、向上级医师汇报病史；中医辨证论治：中医诊断为痹症（淤阻经络，脾虚血瘀症）给予注射用血栓通450mg,静脉输液 QD活血化瘀;注射用乙酰谷酰胺0.6g,静脉输液 QD改善细胞代谢止痛;氯唑沙宗片0.2g,口服 TID;地巴唑片10mg,口服 TID;盐酸雷尼替丁胶囊0.15g,口服 BID等对症治疗。

医师签名：XXX

二、颈椎间盘突出症

2018-12-11 10:25首次病程记录

患者曾玉华，男，51岁，因“颈肩部疼痛2月余”于2018年12月11日入院。

病例特点：

1、患者中年男性，起病缓，病程长；

2、以“颈肩部疼痛2月余”为主要表现。以右肩活动受限为主,伴有右上臂胀痛，偶有右手麻木，无明显缓解，无头昏、头痛，无四肢乏力，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。

3、查体：T： 36.8℃ P：87次∕分 R：20次/分钟 BP：140/88 mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。心肺及腹部查体无特殊。颈椎生理弧度存在，颈肩部皮肤未见红肿及压痛，颈肩肌紧张，斜方肌压痛，颈部活动不受限，颈椎棘突两侧旁组织轻度压痛，右侧臂丛牵拉试验（+），压顶试验阳性，闭目难立征阴性。右肩无红肿，无畸形，肩袖无压痛，上臂肌肉轻度压痛；右肩外展、上举及后伸轻度受限，肩关节活动时疼痛明显，前悬、内收不受限。右上肢皮色、皮温及感觉均正常，四肢肌力正常，双下肢不肿。

4、辅助检查：颈椎间盘CT示：颈3/4、颈4/

5、颈5/6椎间盘突出。

初步诊断及诊断依据：

1、颈椎间盘突出症：患者中年男性，起病缓，病程长；以“颈肩部疼痛2月余”为主要表现。伴有右上臂胀痛，偶有右手麻木。查体：颈肩肌紧张，颈部活动不受限，颈椎棘突两侧旁组

织轻度压痛，右侧臂丛牵拉试验（+），压顶试验阳性。且颈椎间盘CT提示。故诊断。

鉴别诊断：

1、粘连性右肩关节囊炎：依据该病以肩关节疼痛及关节活动受限为主要表现；查体肩关节活动障碍；X片表现为肩关节结构正常，可有不同程度的骨质疏松，关节间隙变窄，MRI见关节囊增厚。该患者有右肩疼痛，右肩外展、上举及后伸轻度受限；但一般不伴颈部疼痛、右上肢麻木，臂丛牵拉试验阴性；而该患者伴颈部疼痛、右上肢麻木，臂丛牵拉试验及压顶试验阳性。不支持，完善右肩关节DR片，必要时肩关节MRI进一步鉴别。

2、颈神经根肿瘤：该病一般以进行性根性疼痛为主，有典型节段性损害体征，颈髓及颈部神经根MRI检查可助诊。该患者有颈肩部疼痛，又有右手麻木，但无典型节段性损害体征，待完善颈椎MRI检查进一步排除。

3、胸廓出口综合征：该病也可表现为颈肩部疼痛，伴有手臂疼痛及麻木,手发凉、青紫等表现；一般常见于先天畸形、外伤后瘢痕及骨痂形成等因素；在患者增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置时，可诱发或症状加重；X线表现可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等。该患者有颈肩部疼痛，但挺胸深吸气及右上肢位置改变时不会加重症状，且颈椎及胸廓无畸形，颈肩部及胸部无外伤史，查体右上肢皮色、皮温及感觉均正常，可能性小，完善颈椎正侧位平片及胸部平片进一步鉴别。

诊疗计划：

1、康复医学科护理常规；二级护理；普食；完善三大常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心电图DR:颈部(正侧位),胸片，肩关节片(右肩正斜位)等检查。

2、予以甘露醇消肿止痛、维生素C抗氧化，布洛芬缓释胶囊每次0.3g,口服 BID止痛，氯唑沙宗片每次0.2g,口服 TID 缓解肌肉痉挛等；

3、配合电针、中频、中药薰药，颈椎推拿等治疗通络、止痛、改善局部症状康复治疗。

医师：XXXX

三、脑供血不足

2018-12-11 16:51首次病程记录

患者曾维良，男，53岁，因“头晕1周。”于2018年12月11日入院。

病例特点：

1、中年男性，起病急，病程短；

2、主要表现：头晕，伴有心慌、四肢乏力、恶心，咳嗽、咳痰，咳白色稠痰。