疼痛的神经阻滞与局部注射治疗--5章

局部注射疗法
药物：
局麻药：
0.125%~0.25%利多卡因，一次用量50-100mg 0.125%~0.25%布比卡因，一次用量25-50mg
糖皮质激素：
醋酸波尼松龙：每次用量25-50mg,每周一次，3-4周一个疗程 曲安奈德：每次用量205-40mg，每周一次，3-4周一个疗程 复方倍他米松：每次用量0.2-0.5ml，1周内不超过1ml，2-3周一
娴熟的技术+准确的诊断=良好的疗效
视神经（眶上裂） 上颌神经（圆孔） 下颌神经（卵圆孔）
三叉神经阻滞（射频）
操作：
周围支可以徒手进行 可以注射消炎镇痛液（局麻药、激素、神经营养药） 可以注射亚甲蓝（周围支） 可以进行射频热凝
神经干或半月神经节穿刺必须在影像引导下进行
神经干可以进行药物注射治疗也可以射频 半月神经节只做射频（安全）
三叉神经阻滞
三叉神经分支在头面部的支配区域 根据患者疼痛区域判断病变位置 原发性三叉神经痛，常累及Ⅱ、Ⅲ
支。 Ⅱ、Ⅲ支病变可以进行毁损，Ⅰ支
（眼支）病变不可以毁损，会损伤 角膜感觉，引起角膜溃疡和失明
三叉神经阻滞——眶上神经
操作：
取仰卧位 眶上缘内1/3处可触及框上切迹 5号针头刺向切迹或沿眶内壁
继续进针1cm注药 1%利多卡因1ml+得宝松0.5ml
三叉神经阻滞——眶下神经
操作
取仰卧位 由患侧眼外眦至上唇中点作一
连线，再经瞳孔作一垂线，二 线交叉点即为穿刺点 在此处可触及凹陷 用7号针头穿刺，探寻眶下孔， 刺入有落空感 1%利多卡因2ml+得宝松0.5ml
三叉神经阻滞——半月神经节
舌咽神经——分支和分布
舌咽神经颈静脉孔出颅 1.鼓室神经 ：
终支为岩小神经出鼓室入耳神经节， 经耳颞神经分布于腮腺，控制其分泌
2.舌支：
分布于舌后1/3的粘膜和味蕾
3.咽支：
支配咽肌
4.颈动脉窦支：
分布于颈动脉窦的压力感受器和化学 感受器
舌咽神经 射频
注射药物
1%利多2ml+得宝松0.5ml
常用药物：
局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 糖皮质激素：
水溶性（短效）：地塞米松、甲泼尼龙 混悬剂（长效）：得宝松、曲安奈德
神经营养药：甲钴胺、腺苷钴胺、神经生长因子 神经破坏药：无水乙醇、亚甲蓝 麻醉性止痛药：吗啡
器材：
引导设备：CT、C型臂、超声、神经刺激仪 耗材：各种穿刺针及导管，无菌包
神经阻滞——并发症
局麻药中毒 神经损伤 周围组织损伤 出血、血肿及对周围重要器官的压迫（气管） 气胸 感染 全脊髓麻醉 ……
临床常用的神经阻滞方法
三叉神经阻滞（射频）
适应症：
原发三叉神经痛 三叉神经区带状疱疹 癌性三叉神经痛
解剖：
三叉神经分支
交感神经相关性功能障碍：突聋、缺血性眼底病、面瘫、面肌痉挛、 心绞痛、下肢动脉硬化闭塞等
癌性疼痛：不可逆性阻滞（神经毁损）
诊断性阻滞：病因不清时，可以行疼痛区域的神经阻滞
禁忌证：
具有精神及心理疾患 严重出、凝血功能异常 局部或全身存在感染 重要器官存在严重功能障碍
神经阻滞——常用药物及器材
躯体运动纤维：起自疑核，支配咽肌 内脏运动纤维：起自下泌涎核，支配腮腺分泌 内脏感觉纤维：止于孤束核，感受舌后1/3味觉和一般感觉 躯体感觉纤维：止于三叉神经感觉核，感受耳后皮肤感觉 操作：
术前通过颈部增强CT辨清颈内静脉与茎突的关系 CT引导下穿刺 术中监测心率，预防迷走神经反射
药物：
1%利多卡因5ml
交感神经阻滞——腹腔神经丛
适应症： 腹腔内恶性肿瘤疼痛，特别是上腹部疼痛 胰腺癌、肝癌、胆囊癌、胃癌、升结肠及横结肠肿瘤引 起的上腹痛、脐周痛、背痛 胰腺炎
解剖：
位于后腹壁，T12与L1椎体前缘水平，在腹主动脉前方和两侧 围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉根部
由腹腔节发出，多为节后纤维 迷走神经后干的腹腔支参与组成肝丛、肾丛、胰丛、胃丛肠
系膜上下丛
腹腔神经丛毁损术
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腹腔神经丛经间盘入路 上腹下神经丛阻滞
局部注射
局部注射疗法
适应症： 用于治疗运动系统慢性损伤所致的疼痛，包括：骨、关 节、肌肉、肌腱、韧带、滑膜、及相关血管、神经等
解剖： 椎间孔外口
操作： CT引导下定位靶点
治疗：
注射消炎镇痛液（局麻药+激素+神经营养药）或臭氧 脉冲射频
颈椎间孔阻滞
胸壁带状疱疹：神经根脉冲射频+胸交感阻滞
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wk.baidu.com 腰椎，椎间孔内外口联合阻滞
骶1神经根阻滞
交感神经阻滞——星状神经节
半月节阻滞属于颅内阻滞 操作者应有熟练的技巧和娴熟的解剖学知识，准确的定位
穿刺是防范并发症的关键 半月神经节穿刺通常采用前入路 半月神经节射频热凝是目前治疗原发性三叉神经痛安全、
有效的方法。
三叉神经半月节穿刺
舌咽神经阻滞
适应症：舌咽神经痛 临床表现：舌根、咽部放电样剧痛，吞咽动作可诱发疼痛。 解剖：
由C2、C3脊神经前支组成的感觉神经 在胸锁乳突肌后缘穿出深筋膜，分布枕外侧、乳突及耳后侧皮肤。 在枕后结节外侧约5cm处上行
枕大神经与枕小神经阻滞
操作：
可以徒手操作 病人骑坐在治疗椅上 屈颈，按预先定位点，
以7号针头垂直皮肤进 针直达骨面，边退边 注药
药物：
0.25%利多卡因5ml 得宝松0.5ml 甲钴胺0.5mg
下缘滑，落空后即可注药 每次可阻滞3-4个肋间神经
药物：
1%利多卡因3-5ml/肋间 甲钴胺0.5mg-1.0mg（总量） 得宝松0.5-1.0ml 或0.5%亚甲蓝0.5ml/肋间
CT引导下椎间孔注射（颈、胸、腰）
适应症： 神经根型颈椎、腰椎病 带状疱疹神经痛 癌痛
枕大神经与枕小神经阻滞
适应症：
枕大神经痛、枕小神经痛（耳后） 颈源性头痛 带状疱疹神经痛
解剖：
枕大神经:
由C2脊神经后支主支和C3脊神经后支的小部分支组成 在胸锁乳突肌及斜方肌之间穿出深筋膜，分布枕后中份皮肤 枕骨外粗隆与乳突连线的中点（相当于风池穴处）
枕小神经：
交感神经阻滞——星状神经节
操作：（前入法）
即气管旁接近法 患者取仰卧位，头正中后仰 平环状软骨水平，左手食指和中指指尖将气管和食道推向内侧，而
将胸锁乳突肌和颈鞘推向外侧，将指尖下压可触及骨质感，即为C6 或C7的横突基部，用5号针垂直进针，直抵骨质后，后退1-2mm后， 回吸无血/液即可注药 阻滞成功的标志：出现霍纳氏征
机制： 将抗炎镇痛药液注射到局部，发挥：镇痛、稀释致痛因 子、抗炎、松解粘连、改善血液循环、和新陈代谢作用
区分两个概念
封闭：根据局部麻醉的原理阻断神经对恶性刺激的传导，达到临时止 痛的目的。
局部注射疗法：是将具有抗炎镇痛作用的药液，直接注射到病变，改 变局部的病理变化，从而治疗疼痛性疾病。
交感神经阻滞——星状神经节
并发症 刺入椎动脉：患者意识丧失，抽搐 误入蛛网膜下腔：呼吸、心跳停止 阻滞喉返神经：声音嘶哑，饮水呛咳（一过性） 穿刺部位过高：膈神经阻滞，出现腹式呼吸 穿刺位置偏低：气胸
防治： 熟悉解剖 严格按操作规范进行 缓慢注射，同时观察病人变化 发生意外，立刻进行对症处理
肋间神经阻滞
适应症：
肋间神经痛（胸壁痛） 带状疱疹神经痛
解剖： 胸神经前支
肋间神经 (T1- T11) 肋下神经 (T12) T2--胸骨角平面 T4--乳头平面 T6--剑突平面 T8--肋弓 T10--脐平面 T12--耻骨联合与脐连线中点
肋间神经阻滞
操作：
可徒手，可以超声引导 取俯卧位或侧卧位 确定穿刺节段 垂直皮肤进针，抵骨面后向
适应症：
头痛、带状疱疹 突聋、缺血性视网膜病变、雷诺氏病、头晕 过敏性鼻炎、失眠、心绞痛 ……
解剖：
由C3-C7发出的颈下交感节和T1胸交感节组成 位于第一肋骨小头前方和C7横突根部前方 发出的灰交通支至C8和T1神经，含臂丛神经的传入/传出交感纤维 分布于血管、汗腺竖毛肌、骨、关节等
通过化学或物理的方法阻断躯体或内脏神经向中枢 传入信号的过程。
※ 是介于药物和手术治疗之间的方法，属于微创治疗
分类：
暂时性阻滞 永久性阻滞
按阻滞时间分类
躯体神经阻滞 按神经类型分类 内脏神经阻滞
神经阻滞——定义及分类
分类
治疗性阻滞 诊断性阻滞 判断预后性阻滞 配合手术或检查
局部注射疗法
注射部位
肌筋膜组织疼痛 韧带、滑囊、腱鞘疼痛 肌腱附着点疼痛 关节腔疼痛
局部注射疗法
禁忌症：
发热、局部感染、局麻药过敏 急性损伤早期 骨结核或肿瘤
注意事项：
严格无菌操作 熟悉解剖 治疗室需要有急救设备 注射治疗后患者需要观察20分钟 局部不宜过于频繁地使用激素和使用高浓度的激素 注射前应充分告知相关情况
次
医用臭氧：
低浓度（30%以下）臭氧有良好抗炎镇痛作用 可用于关节腔和炎性部位注射
结束语
神经阻滞治疗是介于药物和手术之间的一种独立的治 疗手段，丰富了疾病的临床治疗方法
属于微创治疗的范畴，是疼痛科的特色治疗 影像引导大大提高了神经阻滞的安全性和准确性，是
将来发展的趋势 影像学技术以及解剖学知识是成功操作的基础
根据治疗目的
神经阻滞——作用机制
阻断疼痛的传导通路——减轻疼痛 阻断疼痛的恶性循环——防止痛觉敏化 改善局部循环、减轻炎症及水肿——促进疾病恢复
神经阻滞——适应证与禁忌证
适应证：
神经性疼痛：三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹神经痛、颈椎或 腰椎病变引起的神经根性疼痛等
交感神经相关性疼痛：头痛、复杂性区域疼痛综合征、内脏神经痛、 糖尿病性神经痛、雷诺氏病等
§第五章
疼痛的神经阻滞 与局部注射治疗
中国医科大学附属一院 疼痛科 王秋石
疼痛科的特色治疗手段
神
药物
经 阻
手术
滞
内容提要
神经阻滞概述
定义及分类
作用机制 常用药 适应症与禁忌症 并发症
临床常用的神经阻滞方法
适应症 解剖
局部注射
神经阻滞——定义及分类
神经阻滞：