脑梗死分期、分型

急性脑梗死分型及分期治疗全网发布：2011-06-23 19:46 发表者：郭再玉(访问人次：6117)近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技术的发明和临床应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。

虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，尤其重症脑梗死，经过多年的探索还未能证明至今所有的治疗方法有显著的疗效。

大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。

决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管及其引起的脑梗死灶的大小、位置。

轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、l～2天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。

因此，急性脑梗死治疗不能一概而论。

国际上有按病程把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型或分为改善型、稳定型和恶化型三型，但这类分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型。

也有人采用Adama分型法，即按梗死灶大小分为：大梗死（>3cm，累及2个以上脑解剖部位）、小梗死（l.5～3cm）和腔隙性梗死（≤l.5cm）等类型。

但现在看来这种分型不能适应发病急性期内，CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小的情况下，迅速分型以确定需紧急治疗病例的临床要求。

国内有学者提出按急性脑梗死发病时间划分为不同阶段，采用不同的治疗方法。

这实际是分期治疗。

没有分型只提分期，会造成所有急性脑梗塞病人都要按此治疗的错觉。

开始治疗前必须分型，目的是区分病人的轻重缓急，以便实施针对性治疗。

这对我国以轻型病人占多数尤其重要。

因为重型轻治固然不能救治病人，而轻型重治不仅劳民伤财，浪费人力物力，也可能产生医源性损害。

临床分型对药物的疗效评价也十分重要，如治疗与对照组都选轻型病例（如腔隙性梗死），即使疗效不错，并不能说明该药物对急性脑梗死真正有疗效。

那么急性脑梗死应如何分型？建议采用英国Bamford等提出的分型。

该法将急性脑梗死分为四个亚型：1、全前循环梗死（TACI）；2、部分前循环梗死（PACI）；3、后循环梗死（PO CI）；4、腔隙性梗死（LACI）。

前循环是颈内动脉供血区包括大脑中和大脑前动脉；后循环则为椎基动脉供血区。

这四个亚型的临床分型标准：1、TACI表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现：（l）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。

2、PACI 有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。

3、POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：（l）同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。

4、LACI表现为各种腔隙综合征。

此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查的结果，CT、MRI未能发现病灶时就可根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个亚型，并同时提示闭塞血管和梗塞死的大小及部位。

l、TACI：多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；2、PAC I：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的大小不等的梗塞死；3、POCI：脑干、小脑梗死；4、LACI：基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。

据此，我们认为TACI和少数较重的PACI、POCI才是需紧急溶栓的亚型。

这对指导治疗、评估预后有重要价值。

而且复查CT或MRI即可最后确定分型。

我们建议急诊病人CT排除脑出血后，就可采用此种分型，按亚型决定采用溶栓、或开放侧枝循环、或溶栓与脑保护结合，甚至单纯对症治疗。

我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，多数预后良好。

应注意避免降压、脱水过度等治疗。

又因其病理基础多为高血压脑小动脉硬化，部分小动脉壁可能有纤维素性坏死或微动脉瘤形成，在Fish er报告病例腔隙合并出血者占5%左右。

应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血的可能，而且对腔隙梗死并无好处。

三、急、重型脑梗死的分期治疗主要的脑动脉血栓或栓塞引起的急重型脑梗死TACI和部分POCl，大多数为进展性脑卒中。

为指导治疗我们主张按病程再分为4期，根据患者就诊时间和临床表现确定其处于那一期而采用相应的治疗：l、复流时窗期：为症状出现6小时内，应积极在脑保护治疗下紧急溶栓复流，可望逆转病程，减轻病残。

对轻型病例还可以通过升压、扩容等方法，在时间窗内开放侧枝循环、寻找减少再灌流损害的有效复流途径。

2、脑水肿颅高压期，在复流时窗期后，即发病超过6小时，按闭塞血管和梗死灶大小，可持续2～4周。

除偏瘫、失语等局灶症状外，多有不同程度意识障碍等全脑症状。

治疗对策应重视：l）对症治疗，如维持呼吸、血压、血容量及心肺功能稳定；2）积极抗脑水肿、降颅压（包括外科方法，必要时可行去骨瓣减压术），防止脑疝形成，帮助病人度过脑水肿高峰期；3）预防合并症，帮助机体渡过调控障碍的难关。

4）适当应用抗凝、降纤及抗血小板疗法，特别是进展性卒中。

大量临床实践证明，应当把对症治疗看作是科学的、积极的综合治疗方法。

80年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大进展，但病人存活情况确有显著改善，其根本原因在于急性期的支持疗法及后期的康复治疗的改进，中风病房和中风监护病房的建立也起重要作用。

3、恢复期：脑水肿、颅高压症状消退后即进入恢复期。

一般治疗，按病人经济条件可适当应用改善脑循环、神经促代谢药和中药。

仍有高血压者，可用降压药并逐渐使血压稳定在正常水平上下。

有神经功能缺损（语言障碍、瘫痪等）者应尽早开始康复治疗。

此外，应积极预防再次脑梗死发生。

4、后遗症期（l年以后），脑卒中后的神经功能缺损症状，目前只能通过功能锻炼，康复治疗逐步改善，并开展三级预防。

除了积极治疗脑梗死外，要注意查找脑梗死的原因。

长期慢性高血压、高血脂、糖尿病是其主因。

故存在颈动脉狭窄的病人，一定要积极治疗，必要时行颈动脉支架置入术或是颈动脉斑块剥脱术。

彻底治治愈病因方能从根本上预防脑梗死的发生。

四、急性缺血性脑梗死治疗方法的评价（一）一般治疗1.呼吸功能维持与并发症的预防和治疗：有意识障碍的患者应予气道支持及辅助通气。

减轻脑缺氧，定期监测PaO2和PaCO2。

预防和治疗呼吸道感染及尿路感染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等。

2.调整血压：急性脑梗死患者，降压药要慎用。

参照国外经验，如平均血压［收缩压＋（舒张压×2）］÷3＞17.3KPa（130mmHg）或收缩压＞29.3KPa（220mmHg）,建议慎服降血压药物，用脑血管扩张剂时也应注意血压的变化。

急性缺血性脑卒中患者很少有低血压，若发现，应查明原因。

最常见的原因是血容量减少。

3.血糖：高血糖会加重急性脑梗死。

因此，急性缺血性脑卒中患者出现的高血糖处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖液体。

也应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。

4.颅内高压和脑水肿：5.降低体温：能缩小梗死范围，如患者发热应予病因治疗并用退热药或用降温机控制体温。

（二）溶栓治疗几项大规模临床研究结果证实：链激酶（SK）溶栓死亡率高，效果不明显，不推荐使用。

美国国立神经疾病和卒中研究所的组织型纤溶酶原激活物（t-PA）溶栓（发病3小时内）研究结果表明，神经功能恢复正常者较对照组增加11％。

1997年获FDA批准。

由于溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高，其危险／疗效比还需明确。

美国“脑的十年”的辉煌成就我国进行的“九五”国家攻关课题，将入选1200例尿激酶（UK）溶栓的随机、双盲、安慰剂对照及多中心临床研究，最终结果尚未公布。

国内专家认为“目前不宜推广，而只能在严密设计和严格的适应症时，在有条件的单位包括医学院校和科研单位开展研究。

”（三）抗凝治疗抗凝治疗（包括肝素和口服抗凝剂）长时期用于防止血栓的扩延和进展性脑卒中，短暂性脑缺血发作、椎基动脉血栓形成和预防脑栓塞再发疗效不确定。

肝素是最常用的抗凝药物，有关安全及疗效的确切资料有限，结果互有分歧。

关于神经缺损到何种程度，CT显示脑梗死面积多大就忌用肝素，也有分歧。

有几项研究报道，低分子肝素安全性增加，但其治疗缺血性脑卒中的疗效尚待评估，目前已有的资料难于作出肯定结论。

副作用少，不用作血凝机制的监控。

（四）降纤治疗降解血浆纤维蛋白原、增加纤溶系统活性及抑制血栓形成，也是常用的治疗急性缺血性脑卒中的方法。

巴曲酶（东菱克栓酶）、降纤酶等药物这种疗法也是早期应用（6小时以内）特别是合并有高纤维蛋白原血症的患者。

（五）血液稀释疗法据国外多中心、大规模的研究结果证实，该疗法无效，不值得推广。

的确有血粘度过高，血容量不足的病人，适量应用低分子右旋糖酐、706代血浆。

（六）抗血小板药物抗血小板药物能降低血小板聚集和血黏度。

阿司匹林50－100mg／d噻氯匹啶250---500 mg／d最近的两项随机、安慰剂对照临床结果验证、中国急性卒中临床研究（CAST）及国际卒中临床研究（EST,36国参加）结果显示，急性期使用阿司匹林160mg／d，共入选40541例证明有效，可减少死亡率和复发率。

（七）脑保护剂神经原保护在分子水平起作用，旨在通过药物或其他手段，阻断缺血后细胞坏死的不同机制，延长细胞生长能力，也可用于高危患者的预防，促进后期神经原功能恢复，以达到治疗目的，是当今研究的热点。

目前，可用的制剂如下：（七）脑保护剂钙通道拮抗剂：能阻断细胞内钙超载，解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环。

对短暂性脑缺血发作，椎基动脉供血不足或预防性用于颈动脉内膜切除术后或术中，可能有益。

亦可用于高危患者的预防。

胞二磷胆碱具有稳定细胞膜的作用抗氧化作用其他脑保护剂如谷氨酸拮康剂、钠通道拮抗剂及GABA增强剂等，在理论上有一定依据，但至今尚未找到经临床证明确实有效的制剂，故目前不宜用于临床。

（八）外科治疗和介入治疗近年来，颈动脉内膜切除术对预防短暂性脑缺血发作已取得肯定疗效，颈内动脉闭塞70％以上者疗效较好。

介入治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架植入或与溶栓治疗结合，已引起越来越多的重视，资料不多，尚处于研究阶段，缺乏成熟经验，但支持继续研究。

（九）中医治疗在我国，中医治疗中风有悠久的历史，活血化瘀治疗已被公认治疗缺血性脑卒中有效。

（十）康复治疗康复治疗在急性缺血性脑卒中的治疗中有其独特的地位。

总之，急性缺血性脑卒中的治疗，迄今尚无重大突破，方法虽多，疗效尚不十分肯定，有些正在研究中，还存在不同看法，需待改进。

以上意见，仅作为治疗中的借鉴。

然而，超早期恢复血液供应，改善血液循环状态，配合针对缺血后神经元死亡不同机制的综合干预及脑保护治疗，无疑将是治疗的关键。