重度子痫前期护理查房

病史汇报
孕妇徐娟，26岁，因“停经36周+1，发现血压升高七天” 入院。该妇平素月经规则，5-6/30天，LMP2011-0105,EDC2011-10-12,停经后无明显早孕反应，否认孕早期 有病毒感染、有害物质及反射线接触史。孕20周自觉胎动， 至产前胎动正常。孕期顺利，无头痛、头昏眼花耳鸣心悸
4使用降压药后嘱孕妇动作轻柔，防止直立型低血压及 摔倒
09-18 评价产妇没有发生抽搐及坠床
09-16潜在并发症 肾功能衰竭 胎盘早剥 DIC 目标 术前孕妇不发生并发症或出现并发症后能
及时得到处理 措施 1严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医
生处理 2有效控制血压，自备硝苯地平10mg tid,保持血
五方面
饮食：低盐低脂，日三餐，以米面 饮食正常
睡眠：正常 排泄：大小便正常 治理能力：生活自理 嗜好：无烟酒等不良嗜好
为主,
六心理社会
心理状态：紧张、焦虑、担心 精神状态：清醒 对疾病的认识：缺乏疾病相关知识 家庭关系：和睦 性格及交往能力：性格外向，愿意与人
交往 经济情况：一般
2011年9月18日9时50分在腰硬联合方式下行子宫 下段剖腹产术。顺利产下男婴，评分10分，送往 新生儿监护室，胎盘胎膜娩出完整，子宫切口无 延伸，予常规缝合。术中出血200ml引尿200ml， 术后安返病房，继续抗生素预防感染、促宫缩治 疗，输液后拔除导尿管。术后5日，一般情况好， 体温37.8℃，睡眠欠佳，双下肢中度水肿，双乳 稍涨，泌乳畅，无红肿硬结，腹部切口敷料干燥， 宫底脐下三指，质硬，阴道恶露不多，色淡红， 无异味。仍诉胸闷不适，平卧后症状明显。会诊 结果示：控制补液量、测血压血氧饱和度。利尿 处理、升级抗生素为加酶抑制剂，吸氧。超声心 动图显示：左心房左心室增大，二尖瓣轻微反流， 心功能Ⅱ级。胸片显示两肺下渗出性病灶，继续 三九新泰林抗感染治疗，口服消心痛5mg tid和 武都力1# qd
因素
措施
1向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程 如有不适立即会要医务人员
2正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速 3密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射
情况，如有异常立即汇报并予以处理
4备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升 09-17 评价 孕妇未发生硫酸镁中毒
09-16 营养失调 低于机体需要量
1与患者交流，解决疑问，缓解紧张的情绪 2给产妇和家属提供新生儿相关信息及治疗情
况
3告诉产妇该病预后是良好的，指导新生儿探 视
09-21评价 产妇焦虑减轻，积极配合治疗
09-18母乳喂养中断 与新生儿被送入监护室 有关
目标 产妇母乳充足通畅
措施
1向产妇和家属讲解母乳喂养的好处，嘱产妇 每天将母乳准备好给新生儿送去
5指导产妇半坐卧位，抬高下肢增加静脉回流
增加尿量，并有利于维持正常子宫胎盘血液循环 2指导吸氧，流量2-3升/分，每日3次，每次半小时 3指导自数胎动，60分/次，每日三次。 4按时听胎心，如胎心＞160次/分或＜120次/分，立即
汇报医生 5密切观察产妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及
强度并记录 09-18 评价：新生儿出生后评分10分转儿科治疗基本 情况良好，无受伤发生
产科检查
宫高33cm 腹围113cm LOA位 胎心140次/ 分，肛查：先露头，浮，未衔接，宫颈质 地中等，颈管未消，宫口未开，胎膜未破， 骨盆外测量26-28-20-9cm。
辅助检查
B超（2011-09-10，本院）双顶径8.8cm股骨长6.8cm， 胎膜宫底Ⅱ度+，羊水4.0cm，S/D2.3，胎心规则。
既往史 既往体健，无“高血压、糖尿病、心脏病”等病 史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物过敏史、 手术外伤史。
个人史 出生于原籍，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。 月经史 14岁5-6/30（天）。 婚姻史 25岁结婚，丈夫体健，非近亲结婚。 生育史 0-0-0-0
家族史 家族无遗传性疾病史可询
后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛 2给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫
复旧 3给予高营养高蛋白饮食，促进伤口愈合 4宣教早期下床的意义 5必要时遵医嘱使用镇痛剂 09-21评价 产妇主诉疼痛减轻
09-18焦虑 与孩子被送往新生儿室及孩子的 健康有关
目标：术后3日内产妇焦虑缓解或消失 措施
护理诊断、目标、措施及评价
2011-09-16 恐惧 缺乏妊高征相关知识、担心自身安危 及胎儿健康
目标：产妇一日内恐惧缓解，了解疾病相关知识
护理措施
1评估孕妇及家人了解相关知识程度及接受知识的能力 2讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇节家属提出
的问题
3讲解左侧卧位、吸氧、自数胎动的意义 4讲解紧张情绪对手术的负面影响，告知家属只要积极配合
肤瘙痒，大小便正常。入院后予以硫酸镁解痉，心痛定 10mg，tid口服治疗。血压维持在140-130/94/80mmHg之 间，膝跳反射存在。
2011-09-17晚22：20出现胸闷，不 能平卧，端坐呼吸，烦躁不安，口
唇及甲床轻度紫绀，测血压 150/110mmHg，心率104次/分，血 氧饱和度91%，予以拉贝诺尔 100mg,5%葡萄糖溶液250ml静脉滴， 床边心电图未发现异常，会诊后复 查BNP，予以速尿20mg静脉推注， 地塞米松10mg静脉推注促胎肺成熟。
妊娠期重度子痫前期 教学查房
产科护生李阳 徐州医学院 工号11347 2011-09-26
妊娠高血压综合症
妊高症 定义：妊娠20周以后出现高血压、水肿、 蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、 昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。
好发因素
初产妇，孕龄小于18岁或大于40岁，多胎 妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性 高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养不足， 低社会经济状况等
病理基础 全身小动脉痉挛
妊高征综合征分类
轻度：血压≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或 超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿， 开始时可无。水肿有或无。
中度：血压≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg； 尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有 水肿无；自觉症状
09-16 孕妇有受伤的危险 与发生子痫抽搐有关 目标孕妇住院期间不发生摔倒受伤
措施
1 呼叫器置于孕妇随手可及的位置，加床栏防止坠床 2给予5%GS500ml，25%硫酸镁60ml静滴解痉；自备
硝苯地平10mg tid降压 3备好急救物品如抢救车，吸引器，压舌板，开口器，
约束带。备好急救药品如硫酸镁，葡萄糖酸钙，甘 露醇，硝普钠等
2指导产妇加强营养，进食高热量高蛋白高维 生素饮食
3防止乳腺不通，每天用催乳机催乳，局部热 敷按摩；定时挤奶防奶涨
09-24 评价 产妇母乳充足不觉得奶涨
09-19潜在并发症 产后出血 感染 与剖宫产术后子宫收 缩乏力、产后抵抗力下降有关
目标 产妇住院期间没有发生产后出血及感染
措施
1观察生命体征，尤其体温变化；观察切口有无红肿热痛 等感染症状及阴道出血情况
09-26 产妇无出血及感染征象
09-23 气体交换受阻 与心功能不全，两肺下液体 渗出有关
目标 产妇住院期间呼吸通畅或胸闷时能得到及时 处理
措施
1 充分休息，避免过劳，有效控制血压平稳 2 q4h测量血压、呼吸、脉搏、血氧，出现异常及
时汇报医生并处理
3 吸氧，流量2-3升/分，每日3次，每次半小时 4 给予三九新泰林抗感染治疗及五都力1#脱水治疗 09-26 产妇通气情况得到改善，无胸闷憋喘发生
治疗和护理，此病的预后是比较理想的。
5必要时遵医嘱使用少量镇定剂，如安定，苯巴比妥等 09-17评价孕妇情绪稳定，对疾病有一定的了解，积极配
合治疗
09-16 有胎儿受伤（缺氧、胎死腹中）的危险：胎儿 宫内窘迫或分娩中受伤有关
目标：胎儿在孕妇住院期间及分娩过程中未受伤 措施 1多休息，取左侧卧位，增加回心血量，改善肾血流量，
重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~ （++++）即24小时尿蛋白量≥5g。可有不同程度 水肿。
重度先兆子痫的临床症状与体征
收缩压≥160mmHg,或舒张压≥110mmHg，24 小时尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24 小时＜500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎 儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、 胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。
压稳定 3注意孕妇主诉，观察腹部体征，必要时B超检查 4评估病人的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度，
注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血等 5采取中段尿进行尿蛋白检查，记录24小时尿量。
监测肾功能 评价 09-18 孕妇术前未发生肾功能衰竭和胎盘早
剥迹象
09-16 药物中毒的危险 与静脉使用硫酸镁有关 目标 孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的
2观察子宫复旧、宫底高度、膀胱充盈情况。
3给予缩宫素10iu 肌肉注射;5%GS 500ml 维生素C 2g 静 脉给药止血
4指导产妇进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的清淡 饮食，增强抵抗力
5遵医嘱使用5%GS 250ml 三九新泰林1.5g，静脉输液 bid抗感染治疗
6指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换 内衣裤，会阴护理bid
妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功 能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿 窘迫等母儿并发症。
处理原则
对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查， 密切观察病情，以防发展为重症。中、重 度妊高征患者应住院治疗，积极处理，防 止发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、 镇静、降压、合理扩容及利尿，适合终止 妊娠。
入院体格
T:36.8℃ P:88次/分 R:20次/分 BP:138/94。身 高162cm,体重85kg。 发育正常，营养良好，神 志清晰，面容自然，步入病房，自动体位，答语 切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染。各浅 表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等 大等圆，口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张， 颈动脉无异常搏动。甲状腺无肿大。双肺呼吸音 清晰，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，率齐， 各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆，纵椭圆形。 腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾 区无叩痛。肛门及外生殖器未检查异常。脊柱四 肢无畸形，双下肢无浮肿，关节无红肿热痛活动 自如，个生理反射存在，病理发射未引出。
目标 孕妇孕期营养均衡
措施
1指导孕妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、 低盐及富含铁盒钙的清淡饮食，如瘦肉、 鱼新鲜蔬菜水Байду номын сангаас等。
2观察孕妇体重增加情况
3教育孕妇注意休息，避免高体力活动
评价 09-18 产前孕妇营养均衡，胎儿生长 发育正常
术后
09-18 疼痛 与剖腹产手术切口及宫缩痛有关 目标 术后3日疼痛缓解 措施 1术后常规禁饮禁水6小时，沙袋压迫，生命体征稳定
09-24 体液过多 水肿 与低蛋白血症、妊娠期高 血压有关
目标 2天内产妇水肿消失或症状减轻
措施
1观察凹陷性水肿程度及水肿部位
2指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐 易消化食物
3遵医嘱使用速尿20mg静脉推注，并注意观察出入 量
4进行适当的活动防下肢静脉血栓形成，常更换体 位防压床，以左侧卧位为主
气急无皮肤瘙痒双下肢水肿，常规产前检查基本正常、孕 35周+3因“先兆早产”在我院予以保胎治疗，好转后出院。 住院期间曾有一次血压升高140/90mmHg，未给予治疗。 近日夜感胸闷，需至窗口呼吸新鲜空气后好转，能平卧无
心悸无头昏眼花及视物模糊，无恶心呕吐，无阴道流血， 进来我远门诊就诊，测血压140/100mmHg，尿蛋白2+， 拟诊“重度子痫前期”收治入院，发病来无气喘昏厥无皮
尿常规（2011-09-16本院）尿蛋白2+。
血常规（2011-09-17本院）白蛋白30.2正常值35-55； 总蛋白51.7正常值60-80
乙肝两对半（2011-05-11本院）：HBsAg(-)， HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。
四史
现病史 孕36周+3，血压140mmHg/110mmHg，尿蛋白 2+，拟诊“重症子痫前期”收治入院。