最新护理查房

处理（抢救的程序）VIPCO
保持呼吸道通畅，给氧
★损伤控制性手术（手术控制出 血、控制感染、简易闭合胸腹腔 伤口及术后处理）
★输液、输血补充血容量 ★补足液体后血压低可选用血管活性药物 ★纠正凝血障碍
★加强监护治疗； ★维持心泵功能，以保 证循环稳定
★立即控制明显的外出血 ★估计隐蔽性出血量
★其他止血措施：药物、血液制品等 ★处理严重酸中毒、凝血功能障碍 ★保温和纠正低体温
输液装置、吸 氧管、气管插 管用物、吸痰 盘、体温表、 约束带、电极 片、胃管、导 尿管、引流袋、 胶布等
根据病情准 备抢救及治 疗药物
多发伤抢救流百度文库图
初次评估：神志、呼吸、循环、有无出血
二次评估：★快速全面体格检查 ★重点询问病史 ★必要的实验室检查及诊断性穿刺操作
★其他特殊检查★初步判断出血情况及出血量 ★重新评估发现新问题及原问题是否恶化
• 保证正确卧位，目的是借重力作用使脑组 织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘 连而封闭漏口
• 大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压 • 勤翻身拍背,预防坠积性肺炎,勤活动下肢,防
止下肢静脉血栓,肺栓塞.
接诊准备
床单位 准备
麻醉床
仪器 准备
物品 准备
药品 准备
心电监护仪、 氧气、负压 吸引装置、 呼吸机等
4、体温护理（监测） 体温监测是亚低温治疗中的一个重点 项目。若病人的体温超过36℃，亚低温治疗的效果较差， 若低于33℃，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于 28℃易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠 合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等 保暖措施。
5、体位护理 病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激 烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。
多发伤累积器官多易发生休克
休 克《提问》
休克（Shock）是各种原因引起的全
身有效循环血容量不足，导致的以急 性微循环障碍，组织和脏器灌注不足 ，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍 和器官功能受损为特征的临床综合征 。
休 克《休克》
病因分类：
低血容量性休克（失血性、创伤性休克） 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克
• 后期
• 预防感染 • 防止并发症
多发性外伤
同一致伤因素的打击下，人体同时或相 继有两个或两个以上解剖部位的组织或 器官受到严重创伤，任何一个部位损伤 都可致命。
头颅伤 颈部伤 胸部伤 腹部伤 骨盆等 多处骨折 软组织伤
颅底骨折护理
• 加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳 禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和 填塞等。
颅脑损伤病人有哪些表现？《提 问》
• 意识、瞳孔、生命体征的改变，患者还会 出现头痛、恶心、呕吐。
这个病人在治疗过程中使用了冰毯冰帽为 什么？《口述》
亚低温疗法
• 亚低温治疗是使用物理降温的方法,使机体处于休 眠和低温状态, 主要指轻度低温33℃～35℃，中 度低温29℃～32℃，在临床上用亚低温治疗又称 冬眠疗法或者人工冬眠，从而降低脑组织代谢,减 少耗氧量,调节植物神经和内分泌功能紊乱,增强脑 细胞对创伤和缺氧的耐受性,因而可防止或减轻脑 水肿,改善脑的缺氧状态,有利于受伤脑细胞的恢复 。治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型 颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超 高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染 等病人。
率加快、氧饱和度下降等，考虑有并发症发生：ARDS、 气胸、肺水肿等。 • 4，呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。 • ②低压报警： • 1，由于气囊漏气、气囊充气不足造成。临床表现：呼吸 急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。对 气管切开者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。 • 2，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气.
观察及护理《提问》
1、神经系统观察 低温可能掩盖颅内血肿的症状 ，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤。因此 ，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。 2、监测呼吸频率及节律 亚低温使中枢神经系统 处于抑制状态。冬眠合剂可使呼吸道分泌物变粘 稠应及时吸痰 3、循环监测 进行亚低温治疗的病人，应严密观 察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏 、肢端循环及面色等。
★绝对卧床，头偏向一侧，避免误吸 ★止痛、镇静，预防破伤风 ★留置尿管、胃管，计出入量
★致命性创伤可按部位和系统进行针对性处理 ★进一步处理其他情况，如感染及软组织损伤及其他特殊急诊问题
常见呼吸机报警的原因及处理
压力报警： • ①高压报警： • 1，患者激动、烦躁不安或想要交谈。 • 2，患者咳嗽引起。 • 3，患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增高、心
2012护理查房
查房目的
一、为低年资护士提供抢救危重患 者的思路
二、使以后的抢救工作井然有序， 提高抢救成功率
三、根据病情掌握多发伤监测要点
早期生命支持（伤后24-72h）
1、继续呼吸和循环支持 2、防止颅内压增高 3、防止并发症 4、营养支持治疗
• 早期
• 感染 • 防止颅内高压 • 应激性溃疡
休 克 监 测《提问》
CVP
BP
临床意义
处理原则
低
低 血容量严重不足
快速补液扩容
低
正常 血容量轻度不足
适当补液扩容
高
正常 容量血管收缩肺循环阻力大 扩血管
6、基础护理 做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤 翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系统感染及褥疮等发生 。
如何复温？
1、复温时机的选择：维持体温在33-34度，24~48小时后即 可考虑开始复温。 2、关闭冰毯机，自然复温，无需采取人工加温措施。 3、体温回升至35度以上后，停止镇静药和肌松药泵入。 4、以0.5度/1小时的温度，缓慢平稳复温至36-37度。 5、复温后继续监护24~48小时。
第24--72h（脑水肿期）
• 一、病情观察（意识、瞳孔、GLS评分、 生命体征）
• 二、治疗用药（亚低温、脱水剂、血管活 性药物）
• 三、营养支持（肠内营养、静脉营养）
• 四、防治并发症（呼吸机相关性肺炎、血 流相关导管感染、导尿管相关尿路感染）
第14天以后......（感染期）
• 一、病情观察 • 二、抗感染（抗炎、局部清创） • 三、专科护理 • 四、基础护理