我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战
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会医疗保险[J]. 中国卫生经济， 2012,6(31):30-32. [5] 孙纽云, 梁铭会. 基于大病病种分类的医药费用特征分析[J].
中国卫生政策研究, 2013,1(6):7-12. [6] 葛 媛 媛. 大 病 保 险 政 策 几 经 调 整 的 纠 结 与 思 考— ——基 于 如
皋市的实践[J]. 中国医疗保险, 2013(4): 24-27. [7] 董曙辉. 关于大病保险筹资与保障范围的思考[J]. 中国医 疗
我国尚未建立一套明确的商业医疗保险经办社会医 疗保险的准入、 评价和监管制度。 对经办大病保险的商
业医疗保险公司没有统一的资质要求和操作规范要求， 部分地方在招标之前， 政府已经确定了赔付标准， 难以 发挥保险公司的保险精算、 精细化管理的作用。 也缺少 对商业医疗保险机构经办大病保险效果的客观、 统一的 考核评价、 监管和退出机制， 加大了城镇居民和新农合 基金委托商业医疗保险机构经办的风险， 同时也使商保 机构经办城乡居民大病保险目标不明确， 影响了实际经 办效果。
基本医保的管理机构从经办管理中解放出来， 更加发挥
监管的作用， 实现精细化和微观化管理。
2 大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系
有部分学者认为， 大病保险是 “社会保险的再保
① 卫生部卫生发展研究中心
北京 100191
② 四川大学华西校区公共卫生学院 成都 610041
作者简介： 向国春 （1982-）， 女， 硕士学位， 助理研究员； 研
随着基本医疗保障制度的逐步完善， 大病保障成为
社 会 关 注 的 热 点 。 2012 年 8 月 ， 国 家 发 改 委 等 六 部 门
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 （以下
简称 《意见》） 要求新型农村合作医疗 （以下简称新农
合） 和城镇居民基本医疗保险为其参保居民购买商业医
疗保险， 建立城乡居民大病保险制度。 本文试图分析大
重大疾病往往在县级以上的医疗机构治疗， 而目前 我国新农合和城镇居民医疗保险与医疗救助的基金统筹 层次主要还是县级统筹， 大部分地区的医保信息系统与 县外医疗机构还没有对接。 商业保险公司经办大病保 险， 更增加了这些制度的信息系统在衔接上的技术难 度。 事实上， 信息工具的局限只是表面上的困难， 核心 的是这些制度的基金风险池问题。 在同一个省内， 各个 县 （市、 区） 的新农合筹资水平类似， 但由于经济发展 水平、 医疗机构服务水平和居民就医习惯等因素的差 异， 各个县 （市、 区） 的参保人群疾病风险和医疗费用 水平可能会有较大差异， 各地能够用于重大疾病补偿的 资金量是不同的。 《意见》 提出， 大病保险补偿以市 (地) 级统筹进行试点， 省、 市 （地） 级统一出政策， 但由各个 县 （市、 区） 出资， 权责不匹配的矛盾在实现省级统筹或 者新增资金建立省级调剂金制度之前会始终存在。 3.5 商保经办的准入、 评价和监管制度
究方向： 卫生经济和医疗保障； E-mail: melinda_lx@163.com。
通讯作者： 顾雪非， E-mail: gxf@nhei.cn。
险模式”， 即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金 的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业医疗 保险公司管理[2]。 按照保险学的定义， 再保险 （reinsurance） 也 称 分 保 ， 是 保 险 人 在 原 保 险 合 同 的 基 础 上 ， 通过签订分保合同， 将其所承保的部分风险和责任向其 他 保 险 人 进 行 保 险 的 行 为 [3]。 再 保 险 的 基 础 是 原 保 险 ， 再保险的产生， 是基于原保险人经营中分散风险的需 要。 与上述定义不同的是， 使用新农合和城镇居民基本 医疗保险的基金购买商业医保， 事实上是新农合和居民 保险的经办机构替参保居民购买了一份商业医保； 商业 医保要直接面对参保居民， 提供赔付服务， 是一种补充 保险， 涉及与被保险人的关系。 而保险学里的再保险， 仅仅是保险人之间的风险关系， 不涉及再保险人。 因此 大病保险不应是一种再保险行为。 3 大病保险发展面临的困境与挑战 3.1 大病保险的筹资水平
国社会科学院, 2003. [11] 乌 日 图. 关 于 大 病 保 险 的 思 考[J]. 中 国 医 疗 保 险, 2013,52
病保险的性质与定位， 厘清大病保险与新农合和城镇居
民基本医疗保险的关系， 阐述和讨论城乡居民大病保险
发展的困境和面临的挑战。
1 大病保险的性质与定位
《意见》 指出， 城乡居民大病保险是在基本医疗保
障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给Байду номын сангаас进一
步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是对
基本医疗保障的有益补充。 从筹资来源看， 大病保险仍
重大疾病的界定方式主要有以下两种： 一种是按 费用界定。 优点是这种方式可操作性强， 在病种之间的
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ Ｖｏｌ． 33 Ｎｏ. 5(Sum No. 375) May. ２０14
· 15 ·
我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战— ——向国春 等
公平性较好； 缺点是按费用来确定重大疾病的成本-效 果比较差， 可能大部分的医保基金都用于那些难于治愈 的疾病或疾病终末期的治疗。 另一种是按病种界定。 优 点是可以主动选择已有明确有效的治疗手段、 预后较好 的疾病， 取得较好的成本-效果； 也可以体现对弱势群 体 （例如儿童、 妇女） 的优先照顾[5]。 对于大 病保险的 报销采取何种方式， 不少学者提倡按费用， 认为按费用 更 能 解 决 医 保 目 录 外 的 大 额 医 疗 负 担 [6-8]。 笔 者 认 为 ， 美 国 、 澳 大 利 亚 等 [9-10] 对 住 院 患 者 按 照 DRGs 的 医 保 支 付经验[7]对我国有重 要指导意义， 在资金有限、 保障水 平还较低的情况下， 应按病种优先考虑预后良好， 治疗 有较好的成本-效果的疾病。 有条件的地区， 可以按费 用报销。 3.3 合规的医疗费用与 “保本微利”
《意见》 要求， 在高额医疗费用经新农合、 城镇居 民基本医保报销后， 个人负担部分的合规医疗费用 （可 规定不予支付的项） 大病保险的实际报销比例不低于 50%， 费用越高支付比例越高。 如何合理界定 “合规的 医疗费用”， 厘清 “合规费用” 的目录与现有的基本医 疗保险报销目录之间的关系， 并监管商业医疗保险公司 做到 “保本微利”， 成为大病保险发展面临的重大挑战。 此外， “保本微利” 的盈利边界是多少？ 5%还是 20%？ 倘若规定保本， 基金亏损应由谁来承担？ 已有学者认 为， 商业保险机构自身管理医保基金的成本加上政府管 理商业保险机构的成本实际上可能高于政府自办自管的 成本 。 [11-12] 此外， 商 业保险公司在保 本 的 前 提 下 ， 很 可 能周旋于合规的医疗费用和 “保本微利” 之间， 而失去 严格监管医疗机构行为的动力。 3.4 大病保险的统筹层次
参考文献 [1] 李文群. 浅议我国大病保险属性、 供给及发展策略[J]. 金 融
与经济， 2012(11):79-81. [2] 陈小跃. 城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策[J]. 经济研 究
导刊， 2013(7):91-93. [3] 刘永刚. 保险学[M]. 北京: 人民邮电出版社, 2013. [4] 向国春 ， 顾 雪 非. 从 国 际 经 验 谈 我 国 商 业 医 疗 保 险 经 办 社
Key words catastrophic disease medical insurance for urban and rural residents； market mechnism; financing level; co-ordination level; appreciation
First-author’s address National Health Development Research Center, Beijing, 100191, China Corresponding author GU Xue-fei, E-mail: gxf@nhei.cn
医疗保障
《中国卫生经济》 第 33 卷 第 5 期 （总第 375 期） 2014 年 5 月
我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战
向国春①， 顾雪非①， 李婷婷①， 毛正中②
摘 要 通过对我国城乡居民大病保险试点工作开展以来遇到的新情况、 新问题进行梳理， 分析大病保险的性质与定位， 以及大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系， 提出大病保险发展存在的主要问题和面临的挑战。
保险, 2013(4):9-11. [8] 沈焕根, 王伟. 大病保险按病种划分公平 吗[J]. 中 国 医 疗 保
险, 2013(4):12-13. [9] 孙 冬 悦 ， 孙 纽 云. 大 病 医 疗 保 障 制 度 的 国 际 经 验 及 启 示[J].
中国卫生政策研究, 2013,1(6):13-20. [10] 乌 日 图. 医 疗 保 障 制 度 国 际 比 较 及 政 策 选 择[M]. 北 京: 中
各地根据经济社会发展水平、 医疗保险筹资能力、 大病医疗费用情况以及保障水平等因素， 合理确定筹资 水平。 多数地区规定了大病保险筹资占城镇居民和新农 合基金年筹资额的比例， 一般在 5%~10%左右； 但个别 地区大病保险的人均筹资额达到城镇居民 60 元/人、 新 农合 50 元/人。 笔者认为， 在基本医疗保障水平还较低 的状况下， 必须强调： 使用社会医疗保险基金购买大病 保险不能影响或降低了基本医疗保险的保障水平， 否 则就背离了 “保基本”[4]。 3.2 按病种还是按费用报销
然属于基本医保的一部分， 是在基本医保的基础上提升 高费用段的补偿水平[1]。 由商业医疗保险 机构经办 ， 更
好地运用了市场机制和新公共管理理念， 符合在保险领
域适度引入市场机制的潮流。 在条件成熟地区可以发挥
商业医疗保险机构在医保管理的专业和精算优势， 弥补
基本医保的管理机构薄弱、 人手不足等方面的缺陷， 使
关键词 城乡居民大病保险； 市场机制； 筹资水平； 统筹层次； 鉴赏 中图分类号 R1-9; F840.613 文献标志码 C 文章编号 1003-0743(2014)05-0015-02 DOI 10.7664/CHE20140504
Difficulties and Challenges Faced in the Development of Urban and Rural Resident Medical Insurance for Catastrophic Diseases in China/XIANG Guo-chun, GU Xue-fei, LI Ting-ting, et al.//Chinese Health Economics, 2014,33(5):15-16
Abstract Through summarizing the new situation and new problems since the pilot implementation development of urban and rural medical insurance for catastrophic diseases in China, it analyzes the nature of medical insurance for catastrophic diseases and the relationship among New Rural Cooperative Medical System and Basic Medical Insurance for urban residents, puts forward the main difficulties and the faced challenges in the development of medical insurance for catastrophic diseases.
中国卫生政策研究, 2013,1(6):7-12. [6] 葛 媛 媛. 大 病 保 险 政 策 几 经 调 整 的 纠 结 与 思 考— ——基 于 如
皋市的实践[J]. 中国医疗保险, 2013(4): 24-27. [7] 董曙辉. 关于大病保险筹资与保障范围的思考[J]. 中国医 疗
我国尚未建立一套明确的商业医疗保险经办社会医 疗保险的准入、 评价和监管制度。 对经办大病保险的商
业医疗保险公司没有统一的资质要求和操作规范要求， 部分地方在招标之前， 政府已经确定了赔付标准， 难以 发挥保险公司的保险精算、 精细化管理的作用。 也缺少 对商业医疗保险机构经办大病保险效果的客观、 统一的 考核评价、 监管和退出机制， 加大了城镇居民和新农合 基金委托商业医疗保险机构经办的风险， 同时也使商保 机构经办城乡居民大病保险目标不明确， 影响了实际经 办效果。
基本医保的管理机构从经办管理中解放出来， 更加发挥
监管的作用， 实现精细化和微观化管理。
2 大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系
有部分学者认为， 大病保险是 “社会保险的再保
① 卫生部卫生发展研究中心
北京 100191
② 四川大学华西校区公共卫生学院 成都 610041
作者简介： 向国春 （1982-）， 女， 硕士学位， 助理研究员； 研
随着基本医疗保障制度的逐步完善， 大病保障成为
社 会 关 注 的 热 点 。 2012 年 8 月 ， 国 家 发 改 委 等 六 部 门
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 （以下
简称 《意见》） 要求新型农村合作医疗 （以下简称新农
合） 和城镇居民基本医疗保险为其参保居民购买商业医
疗保险， 建立城乡居民大病保险制度。 本文试图分析大
重大疾病往往在县级以上的医疗机构治疗， 而目前 我国新农合和城镇居民医疗保险与医疗救助的基金统筹 层次主要还是县级统筹， 大部分地区的医保信息系统与 县外医疗机构还没有对接。 商业保险公司经办大病保 险， 更增加了这些制度的信息系统在衔接上的技术难 度。 事实上， 信息工具的局限只是表面上的困难， 核心 的是这些制度的基金风险池问题。 在同一个省内， 各个 县 （市、 区） 的新农合筹资水平类似， 但由于经济发展 水平、 医疗机构服务水平和居民就医习惯等因素的差 异， 各个县 （市、 区） 的参保人群疾病风险和医疗费用 水平可能会有较大差异， 各地能够用于重大疾病补偿的 资金量是不同的。 《意见》 提出， 大病保险补偿以市 (地) 级统筹进行试点， 省、 市 （地） 级统一出政策， 但由各个 县 （市、 区） 出资， 权责不匹配的矛盾在实现省级统筹或 者新增资金建立省级调剂金制度之前会始终存在。 3.5 商保经办的准入、 评价和监管制度
究方向： 卫生经济和医疗保障； E-mail: melinda_lx@163.com。
通讯作者： 顾雪非， E-mail: gxf@nhei.cn。
险模式”， 即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金 的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业医疗 保险公司管理[2]。 按照保险学的定义， 再保险 （reinsurance） 也 称 分 保 ， 是 保 险 人 在 原 保 险 合 同 的 基 础 上 ， 通过签订分保合同， 将其所承保的部分风险和责任向其 他 保 险 人 进 行 保 险 的 行 为 [3]。 再 保 险 的 基 础 是 原 保 险 ， 再保险的产生， 是基于原保险人经营中分散风险的需 要。 与上述定义不同的是， 使用新农合和城镇居民基本 医疗保险的基金购买商业医保， 事实上是新农合和居民 保险的经办机构替参保居民购买了一份商业医保； 商业 医保要直接面对参保居民， 提供赔付服务， 是一种补充 保险， 涉及与被保险人的关系。 而保险学里的再保险， 仅仅是保险人之间的风险关系， 不涉及再保险人。 因此 大病保险不应是一种再保险行为。 3 大病保险发展面临的困境与挑战 3.1 大病保险的筹资水平
国社会科学院, 2003. [11] 乌 日 图. 关 于 大 病 保 险 的 思 考[J]. 中 国 医 疗 保 险, 2013,52
病保险的性质与定位， 厘清大病保险与新农合和城镇居
民基本医疗保险的关系， 阐述和讨论城乡居民大病保险
发展的困境和面临的挑战。
1 大病保险的性质与定位
《意见》 指出， 城乡居民大病保险是在基本医疗保
障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给Байду номын сангаас进一
步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是对
基本医疗保障的有益补充。 从筹资来源看， 大病保险仍
重大疾病的界定方式主要有以下两种： 一种是按 费用界定。 优点是这种方式可操作性强， 在病种之间的
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ Ｖｏｌ． 33 Ｎｏ. 5(Sum No. 375) May. ２０14
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我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战— ——向国春 等
公平性较好； 缺点是按费用来确定重大疾病的成本-效 果比较差， 可能大部分的医保基金都用于那些难于治愈 的疾病或疾病终末期的治疗。 另一种是按病种界定。 优 点是可以主动选择已有明确有效的治疗手段、 预后较好 的疾病， 取得较好的成本-效果； 也可以体现对弱势群 体 （例如儿童、 妇女） 的优先照顾[5]。 对于大 病保险的 报销采取何种方式， 不少学者提倡按费用， 认为按费用 更 能 解 决 医 保 目 录 外 的 大 额 医 疗 负 担 [6-8]。 笔 者 认 为 ， 美 国 、 澳 大 利 亚 等 [9-10] 对 住 院 患 者 按 照 DRGs 的 医 保 支 付经验[7]对我国有重 要指导意义， 在资金有限、 保障水 平还较低的情况下， 应按病种优先考虑预后良好， 治疗 有较好的成本-效果的疾病。 有条件的地区， 可以按费 用报销。 3.3 合规的医疗费用与 “保本微利”
《意见》 要求， 在高额医疗费用经新农合、 城镇居 民基本医保报销后， 个人负担部分的合规医疗费用 （可 规定不予支付的项） 大病保险的实际报销比例不低于 50%， 费用越高支付比例越高。 如何合理界定 “合规的 医疗费用”， 厘清 “合规费用” 的目录与现有的基本医 疗保险报销目录之间的关系， 并监管商业医疗保险公司 做到 “保本微利”， 成为大病保险发展面临的重大挑战。 此外， “保本微利” 的盈利边界是多少？ 5%还是 20%？ 倘若规定保本， 基金亏损应由谁来承担？ 已有学者认 为， 商业保险机构自身管理医保基金的成本加上政府管 理商业保险机构的成本实际上可能高于政府自办自管的 成本 。 [11-12] 此外， 商 业保险公司在保 本 的 前 提 下 ， 很 可 能周旋于合规的医疗费用和 “保本微利” 之间， 而失去 严格监管医疗机构行为的动力。 3.4 大病保险的统筹层次
参考文献 [1] 李文群. 浅议我国大病保险属性、 供给及发展策略[J]. 金 融
与经济， 2012(11):79-81. [2] 陈小跃. 城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策[J]. 经济研 究
导刊， 2013(7):91-93. [3] 刘永刚. 保险学[M]. 北京: 人民邮电出版社, 2013. [4] 向国春 ， 顾 雪 非. 从 国 际 经 验 谈 我 国 商 业 医 疗 保 险 经 办 社
Key words catastrophic disease medical insurance for urban and rural residents； market mechnism; financing level; co-ordination level; appreciation
First-author’s address National Health Development Research Center, Beijing, 100191, China Corresponding author GU Xue-fei, E-mail: gxf@nhei.cn
医疗保障
《中国卫生经济》 第 33 卷 第 5 期 （总第 375 期） 2014 年 5 月
我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战
向国春①， 顾雪非①， 李婷婷①， 毛正中②
摘 要 通过对我国城乡居民大病保险试点工作开展以来遇到的新情况、 新问题进行梳理， 分析大病保险的性质与定位， 以及大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系， 提出大病保险发展存在的主要问题和面临的挑战。
保险, 2013(4):9-11. [8] 沈焕根, 王伟. 大病保险按病种划分公平 吗[J]. 中 国 医 疗 保
险, 2013(4):12-13. [9] 孙 冬 悦 ， 孙 纽 云. 大 病 医 疗 保 障 制 度 的 国 际 经 验 及 启 示[J].
中国卫生政策研究, 2013,1(6):13-20. [10] 乌 日 图. 医 疗 保 障 制 度 国 际 比 较 及 政 策 选 择[M]. 北 京: 中
各地根据经济社会发展水平、 医疗保险筹资能力、 大病医疗费用情况以及保障水平等因素， 合理确定筹资 水平。 多数地区规定了大病保险筹资占城镇居民和新农 合基金年筹资额的比例， 一般在 5%~10%左右； 但个别 地区大病保险的人均筹资额达到城镇居民 60 元/人、 新 农合 50 元/人。 笔者认为， 在基本医疗保障水平还较低 的状况下， 必须强调： 使用社会医疗保险基金购买大病 保险不能影响或降低了基本医疗保险的保障水平， 否 则就背离了 “保基本”[4]。 3.2 按病种还是按费用报销
然属于基本医保的一部分， 是在基本医保的基础上提升 高费用段的补偿水平[1]。 由商业医疗保险 机构经办 ， 更
好地运用了市场机制和新公共管理理念， 符合在保险领
域适度引入市场机制的潮流。 在条件成熟地区可以发挥
商业医疗保险机构在医保管理的专业和精算优势， 弥补
基本医保的管理机构薄弱、 人手不足等方面的缺陷， 使
关键词 城乡居民大病保险； 市场机制； 筹资水平； 统筹层次； 鉴赏 中图分类号 R1-9; F840.613 文献标志码 C 文章编号 1003-0743(2014)05-0015-02 DOI 10.7664/CHE20140504
Difficulties and Challenges Faced in the Development of Urban and Rural Resident Medical Insurance for Catastrophic Diseases in China/XIANG Guo-chun, GU Xue-fei, LI Ting-ting, et al.//Chinese Health Economics, 2014,33(5):15-16
Abstract Through summarizing the new situation and new problems since the pilot implementation development of urban and rural medical insurance for catastrophic diseases in China, it analyzes the nature of medical insurance for catastrophic diseases and the relationship among New Rural Cooperative Medical System and Basic Medical Insurance for urban residents, puts forward the main difficulties and the faced challenges in the development of medical insurance for catastrophic diseases.