无创机械通气的应用范围及指征

（俯卧位） ， 或吸入 4’ 机械通气等多种措 ,!!, 以及体位改变 施， 改善氧合，56’( 达 723 以上， 减少或避免氧中毒。
（收稿日期： (228+88+29）
（本文编辑： 王娟）
无创机械通气的应用范围及指征
曹志新 王辰
&’,= 急性加重期呼吸衰竭的两个主营原因。 &’,= 急性加 重患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压 （ ,!!,*） 的影 响， 使呼吸功耗增加， 产生呼吸肌疲劳。 4-,,# 一方面通过 正压通气帮助患者克服气道阻力， 另一方面通过提供外加的 使呼吸肌疲劳得到缓 ,!!, 来对抗 ,!!,* 而减少吸气作功， 解。因此当 &’,= 患者在呼吸肌疲劳问题突出， 而痰液引流 问题相对次要时， 是应用 4-,,# 的最佳时机。这种情况主要 见于 &’,= 急性加重合并呼吸衰竭的早期和应用序贯通气 策略时。 痰液引流问题并 &’,= 急性加重合并呼吸衰竭的早期， 不十分突出而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因， 此时 予以 4-,,# 可获得良好疗效。已有多项随机临床对照试验 证实， 对这部分患者， 4-,,# 治疗组的后期接受有创通气例 数、 住 -&> 及普通病房时间、 住院病死率均低于仅行常规治
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& ) !"##$ 在慢性呼吸衰竭中的应用： !"##$ 通过改善通 气延长慢性呼吸衰竭患 者 的 生 命， 改 善 其 生 活 质 量， 因此
［*］ ： （ %） 限制性通气功 !"##$ 广泛应用于各类慢性呼吸衰竭
法。 目前， 由中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 -&> 学组领 导 的 两 项 多 中 心 随 机 对 照 试 验 正 在 进 行， 分别对 4-,,# 在 &’,= 急性加重早期和序贯通气中的作用进行进一 步验证。
作者单位： 8222(2 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾 病研究所
万方数据
［.+<］ 疗的对照组 。
与有创机械通气 （有 创 通 气） 相 似， 无创机械通气 （4-,,#， 本文指无创正压机械通气） 同样能通过改善通气及 气体交换、 降低呼吸功的消耗， 对呼吸衰竭患者提供有效的 呼吸支持， 因而 4-,,# 的适用范围包括从急性呼吸衰竭 : 慢 性呼吸衰竭的多种疾病。与有创通气不同， 4-,,# 不建立人 工气道， 其操作亦有特殊之处， 所以 4-,,# 的应用指征与有 在很大程 创通气有着相当的不同。4-,,# 的应用是否成功， 度上取决于对指征的掌握是否正确。正确把握指征的原则 主要有如下三点。 一、 与有创通气的对比中选择无创通气的应用指征 不建立有创的人工气道是 4-,,# 与有创通气的主要区 别。4-,,# 的 优 点 与 不 足 均 与 此 有 关。因 为 无 需 插 管， 呼吸机相关肺炎等与机 4-,,# 较有创通气更易为患者接受， 械通气有关的严重并发症也随之减少。也正是因为无创呼 吸机与患者之间没有密闭的人工气道相连接， 4-,,# 无法对 危重患者提供有效的气道管理， 并且会因鼻 （面） 罩漏气的问 题而影响通气效果。因此， 欲行 4-,,# 要求患者具备以下基 本条件： （8） 患者清醒能够合作； （ (） 血流动力学稳定； （ .） 不 需要气管插管保护 （无误吸、 严重消化道出血、 气道分泌物过 多且排痰不利等情况） ； （ ;） 无影响使用鼻 （面） 罩的面部创 伤； （<） 能够耐受鼻 （面） 罩。当不具备这些条件时， 宜行有创 通气。 二、 4-,,# 治疗起点应用指征的掌握 病种、 呼吸衰竭的类型及严重程度， 以及通过 4-,,# 所 期望达到的治疗目的共同决定了 4-,,# 的治疗起点。 8 / 4-,,# 在急性呼吸衰竭中的应用： 4-,,# 在各类急性 呼吸衰竭中的应用范围
［&］ 急性呼吸衰竭的临床随机对照试验 。
如何判 动态掌握的。这些原则主要涉及行 !"##$ 的过程中， 断在 哪 些 情 况 下 需 要 终 止 !"##$， 改 为 有 创 通 气。终 止 （%） 行 !"##$ 后 & 0 内呼吸困难症状无缓解， !"##$ 的标准： 呼吸频率、 心率、 血气分析指标无改善或恶化； （&） 出现呕吐、 严重上消化道出血； （’） 气道分泌物增多， 排痰困难； （(） 出现 低血压、 严重心律失常等循环系统异常表现。 参 考 文 献
［8， (］
当呼吸衰竭得到 &’,= 急性加重期患者行有创通气时， 一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤 机， 代之以 4-,,#， 从而减少患者行有创通气的时间， 称之为 有创+无创序贯通气。序贯通气可以减少有创通气时间及相
［1+9］ 关并发症， 并减少住院时间 。支气管+肺部感染是 &’,=
在临床实践中， （主要 4-,,# 对轻 : 中度哮喘急性发作 标志为患者无神志改变） 是有疗效的。但是， 轻 : 中度哮喘
中华结核和呼吸杂志 &FF& 年 ’ 月第 &L 卷第 ’ 期
+058 C 1>P246 D2=B54 -5=，E7460 &FF&，$9< &L，!9) ’
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Βιβλιοθήκη Baidu
急性发作大多对药物治疗有较好的反应， 因此 !"##$ 对这类 患者的确切疗效还需要由设计良好的随机对照试验进行评 价。 对由于肺实质病变引起的急性低氧性呼吸衰竭 （如急性 呼吸窘迫综合征、 急性肺炎） ， 使用 !"##$ 治疗是否有效尚存 在争议， 但大多数试验得出的结论是肯定的。值得注意的 是， 急性低氧性呼吸衰竭的临床特点是发生、 发展快， 但若给 予及时有效的治疗多可使病情迅速逆转。因此在这种情况 下， 应用 !"##$ 总的原则是早期有限使用， 一旦疗效不佳即 及时改用有创通气。 充血性心力衰竭合并呼吸衰竭患者对 !"##$ 有良好反 应， 有助于心功能改善。可能的机制是： （%） !"##$ 的正压通 气作用减少回心血量， 从而减轻心脏前负荷； （&） 正压通气作 用减小心室跨壁压； （ ’） 心肌供氧增加； !"##$ 使氧合改善， 对存在心源性肺水肿患者， 正压通气有助于减轻肺泡水 （(） 肿。 目前尚缺乏 !"##$ 治疗由限制性通气功能不良引起的
急性发作的主要诱因， 经人工气道行有创通气可以有效引流 痰液， 改善通气， 有利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭。当 临床出现以胸片支气管+肺部感染影明显吸收， 痰量减少、 粘 度下降， 呼吸力学指标有所改善为主要标志的 “肺部感染控 制窗” 时， 即撤离有创通气， 改换 4-,,# 来继续和进一步缓解 呼吸肌疲劳。序贯通气成功的关键是把握有创通气转为无 创通气的切换点和规范有效地运用无创通气。以 “肺部感染 控制窗” 为切换点进行序贯通气， 在实践中证明是行之有效
・ 8.1 ・
中华结核和呼吸杂志 (22( 年 . 月第 (< 卷第 . 期
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平改变时， 使呼气末肺容量 （ !!"#） 改变， 起到辅助通气的作 $ %， 用， 增加 # 有利 &’( 排出。 )*+&,%, 允许自主呼吸和 &,%, 水平的变化， 以减少 #-"- 和对血流动力学的影响。 （ 0 123 ） 吸 入， 宜通过调节 . / 为避 免 长 期 高 浓 度 氧
［9］ 的 ， 并已在国内一些单位作为 &’,= 机械通气的常规方
（ ：8） 阻塞性通气功能不良 （ &’,=
急性加重、 哮喘急性发作、 囊性纤维化） （ ；(） 限制性通气功能 不良 （胸廓畸形、 神经肌肉疾病、 肥胖性低通气） ； （ .） 肺实质 病变 （急性呼吸窘迫综合征， 肺炎） （ ；;） 心源性肺水肿； （<） 撤 除有创通气后 （序贯通气） 。其中 4-,,# 对 &’,= 急性加重 期的治疗最富于成功经验。呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是