肠息肉诊治进展5

息肉的检出技术和分型
• 白光内镜检查。 • 染色内镜检查。 • 白光放大（ME）。 • 染色+放大。 • MBI。
• NBI+ME(magnified endoscopy)。
• 活检。
经典的白光下分类。
NBI(Kudo)分型。
CP分型(毛细血管 袢分型,Sano)
临床分型。
NICE分类。 Wasp分类。
息肉的内镜疗诊进展
Endoscopic diagnosis and therapeutic advances in management of polyps
谭庆华 主任医师 医学博士
四川大学华西医院
一、息肉的内镜诊断
诊断
概述
治疗
结肠镜质控参数
• 结肠镜检查的重要性：
– 结肠癌在所有肿瘤中死亡率占第3位。 – 在大肠癌的早期发现和诊疗中起到重要作用，明显优
Fra Baidu bibliotek肉分类Ⅰ
• 息肉是指胃肠道黏膜来源的良性隆起性病变。
– 非腺瘤性息肉：增生性、错构瘤、炎症性息肉 – 腺瘤性息肉。
• 非腺瘤性息肉中1/4患者在60岁后会出现腺瘤而成 为癌前病变。
息肉的分类Ⅱ (WHO标准-病理)
肿瘤性
非肿瘤性
腺瘤
错构瘤性
管状腺瘤
Peutz-Jeghers息肉及综合征
绒毛状腺瘤
增生性息肉、粘膜小结
www.themegallery.com
息肉的分类II
隆起型 有蒂、亚蒂和无蒂
粘膜变红、纹理有细微变化可经大体
扁平型 检查发现或染色技术使之更加醒目。
凹陷型 腺瘤小，有形成腺癌的倾向，但体
积相对较小（平均直径11mm）。
www.themegallery.com
The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann classification
NBI 白光内镜
隆起型病变 58.3%
57.3%
平坦型病变 21.4%
9.3%
与高清内镜比
34%（隆起和平坦 ）
33%（隆起和平坦 ）
• 另有作者显示：NBI的敏感性和特异性较染色内 镜要高。如同时使用ME可明显提高肿瘤性病变（ 94%）和非肿瘤性病变的检出率（89%）。
• 要普遍使用，还需长期临床实践、低成本的投入 和使用前适当的培训。
于乙状结肠镜和大肠气钡双重造影。 – 漏诊率：不低（6%-29%）；系统复查大肠镜。
• 评价指标：
– 盲肠到达率、末回到达率、息肉检出数、息肉漏诊率 、插镜时间和退镜时间。
– 知情告知、安全性、患者舒适性和出报告的及时性。
• 虚拟模型：较好的培训器材，可以明显改善上述 指标。
漏诊相关因素
1. 息肉的大小：直径大于或等于1cm的为2.1%，510mm的为13%，1-5mm的为26%。
幼年性息肉及息肉病
混合状腺瘤
Cronkhnite-Canada综合征(色素沉着-脱发-爪甲营养不良)
锯齿状腺瘤
炎症性
腺瘤病
炎症性息肉及假息肉病
家族性多发性腺瘤病
血吸虫卵性息肉
多发性腺瘤病
炎性纤维增生性息肉
Gardner综合征(骨、软组织肿瘤)
淋巴样息肉
turcot综合征(胶质病息肉S.)
增生性（化生性息肉）
结晶紫：结构 消失，高分化 腺癌
靛胭脂：中央发红， 轻度凹陷
• 染色：明显提高小息肉的检出率，降低漏诊率。
• 染色+ME：
– 染色(靛胭脂)+放大：非肿瘤性息肉准确率达87%-100%， 肿瘤性息肉达76%-99.8%。
– 直径小于5mm的息肉检出率从76%提高到95%。
• 染色内镜比白光内镜至少多发现：1个非肿瘤性病变 ，3个肿瘤性病变(Cochrane et al)。
高放大NBI 87%-90%
高放大染色 82%-92%
低放大NBI 80%-82%
低放大染色 85%
普通内镜 67%-68%
• 染色+放大：结直肠病变黏膜腺管开口分型采用pit pattern分型。黏膜毛细血管分型采用Sano(佐野) 分型。
• 仅NBI，无放大：用NBI下结直肠病变国际化内镜 分型（narrow band imaging international colorectal endoscopic classification, NICE）。
– 0.05%结晶紫（龙胆紫）：吸收性，常用于侵袭性病变 染色。在病变表面滴数滳，然后再用温水冲洗。最好 用链霉蛋白酶。
Indigo carmine
Indigo carmine
白光内镜：7mm 扁平息肉样隆起
结晶紫：结构 消失，侵及黏 膜下层。
Indigo carmine
靛胭脂：中央凹陷
白光内镜：7mm 扁平息肉样隆起， Is(+IIc)
• 染色：操作时间 ；活检或息肉切除的风险 。
Narrow band imaging
Narrow band imaging
• 腺瘤与癌一样，有新生物血形成，用多种不同波 长的、能穿透结肠黏膜的光可检测到这些血管袢 。
• 据血管袢形态，可将腺瘤与周边正常组织区别开 来。NBI有93.4%的诊断正确性，与染色内镜相当 ，较白光内镜要高。
③ 培训和技术：对于一项操作性工作，培训和工作中的进一步 训练是十分必要的。
息肉的检出
• 最敏感、最特异：仍是大肠镜，但也有很多影响 因素。
• 结肠高危息肉：有绒毛结构、逐渐增大的直径、 无蒂息肉、多发性息肉。
• 鉴别息肉和早期大肠癌还是比较困难。
• 1994年Kudo(工藤)：pit pattern。
2. 患者因素：肠道准备不佳，配合不良等漏诊率会 更高。
3. 退镜时间：2002年ASGE要求6-10min。延长退 镜时间可明显增加病变检出率（1.8倍）。有争 议。
4. 其它：
① 医生经验、皱襞深大、息肉的形态和位置。
② 医师精力：快下班时的检出率明显低于刚上班时，同时插镜 失败率也明显增加。半天工作的比全天工作者息肉检出率高 。每过1小时可能会使检出率下降5.6%。
染色内镜
• 染色时间：
– 全肠道染色：息肉检出率 ；检查时间 染色剂量 。 – 常选择性染色：白光内镜发现疑似病变后染色。
• 染色的方法：
– 清理病变表面；有条件可去粘液。 – 从活检钳道用喷洒管喷洒染料溶液。
• 最常用的染料：
– 0.1-0.4%靛胭脂：对比性染料，常用于腺瘤。
– 0.1-0.2%美蓝(亚甲蓝)：吸收性，常用于腺瘤。