结合互联网开展慢性病健康管理1

• 高血压情况：
• 我国高血压患者人数已突破3.3亿，每3名成人中有 1人患高血压 • 25岁至34岁的年轻男性中高血压患病率高达20.4% • 2030年我国冠心病患病率将达5%,与美国目前水平 接近; • 2030年或有3177万名脑卒中患者，死亡人数将达 600万； • 即使使用最便宜的药物控制血压、血脂也将占全国 卫生开支的1/3
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内容安排
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慢性病的定义
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• 慢性非传染性疾病(Non-communicale Disease，NCD) 的简称；
• 是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏 确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚 未完全被确认的疾病的概括性总称。 • 主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中 等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病 （慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等 为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康 损害和社会危害严重等特点。
糖尿病、高血压防治的困难
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• 共同点：临床症状不明显 • 糖尿病更困难： 1.80%的患者没有临床症状 2.筛查费用 3.老年人多数餐后血糖高 4.不愿意承认自己是病人 5.饮食改变困难 6.并发症多，病情复杂，涉及器官多 7.2/3的城市人不知道自己有病，治疗率30%，达 标率5%~20%。
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2型糖尿病的三级预防
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•
2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病 的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病 的发生。 2型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2型糖尿病 患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。 2型糖尿病的三级预防就是减少2型糖尿病并发症 的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病 患者的生活质量。
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临床前期预防（二级预防）
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• 目的： • 早期发现、早期诊断、早期治疗 • 阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的
• 严重程度
• 内容:
• 各种疾病筛查项目
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临床期预防（三级预防）
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• 临床阶段：住院治疗 + 社区康复 • 慢性病保健：医疗 + 保健 • 临床预防医学
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慢性病对人群的危害
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• 对健康的危害
• 慢性病的特点：病程长、致残率高 • 脑卒中：75%不同程度劳动力丧失 40%重度致残
• 糖尿病：致盲率比一般人群高25倍
肾功能衰竭：17倍 糖尿病足占2/3
• 对家庭的负担大
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内容安排
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三级预防亦称康复治疗
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• 目的是防止因疾病而致残,恢复生活与劳动能力达 到病而不残,残而不废,促进健康。借助适当的治疗, 防治疾病继续恶化,提供良好的设备限制残疾的升 级和减少病人死亡,不致形成永久性残疾。
• 促进康复是使遭受永久性残疾的病人能恢复相对 独立生活能力,如脑出血后的肌力训练等。
我国慢性病的流行概况和趋势
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• 疾病总死亡率下降、慢性病死亡率和患病率上升 • 慢性病持续发展的趋势仍在继续 • 我国高血压防制中存在的“三低”现象：
• 知晓率低、服药率低、控制率低 • 结果：促成了脑卒中的高发，发病率以每年近9%的 速率上升
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• 在高血压的三级预防中，一、二级预防是关键,非药物治 疗措施:戒烟限酒、减轻体重、适当运动、多吃水果素菜、 低脂饮食、减轻精神压力、保持心理平衡。 • 高血压的早期症状有:头痛头重、阵发性眩晕、烦燥失眠、 注意力不集中、记忆力减退、耳鸣、腰酸背痛、肢体麻木
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内容安排
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健康危险因素评估
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• 是通过测量和观察一些与慢性病发生、发展有 密切关系的生物医学指标的变化情况，来评估 个体的健康状况。 • 基于这个结论，可以对评估对象实施全面健康 管理，培养正确的生活方式和行为习惯，降低 健康风险。
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评价内容分类
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慢性病与急性传染病的比较
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急性传染病
病因 预防 发病机制 有特异性的生物学病因 直接效果明确、迅速 单纯、容易阻断
慢性传染病
不明、多因素 综合、长期 复杂、不易阻断
病程及服务 短、治愈或死亡
传播 预后 传染性、人群、政府 后遗症少、 单一躯体康复
长、终生带病
无传染性、个人 多器官、多系统损害， 需连续、综合性的康复服务
慢性病防治策略
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亚临床
临床
慢性病 危险 因素
病理过程 开始疾病 已潜在
症状、 体征
（临床期）
疾病 结局
一级预防
二级预防
三级预防
临床预防
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缺乏连续性的康复和保健服务
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90% 30%
康复
脑卒中
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6% 5%
恶性肿瘤：60%难以治愈 康复干预: 存活5～15年或更久
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慢性病管理的基本原则和方法
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方法
• •
健康咨询 周期性健康检查
基本原则
• 一、贯彻三级预防的观念 • 即：病因预防、临床前期预防、临床预防 • 二、慢性病危险因素及其评价 • 三、原则
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三级预防
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一级预防
易感受期
二级预防
症候前期 临床期
• 可改变的：不良的生活方式；
• 生理指标：体质指数、血压、血糖、血脂异常 • 不可改变的：遗传、年龄因素等； • 危险度分级：危险、中度危险、高度危险、极高度危险。
• 预测：根据危险度对患冠心病、脑卒中等缺血性心脑血管病
预测其发病时间
• 意义：掌握健康危险因素的主次，为干预诊疗管理和诊疗效
果的评估提供科学依据
• 1.无危险阶段
• 人们的周围环境和行为生活方式中不存在危险因素
• 预防措施：健康教育
• 目的：防止危险因素的发生
• 认识危险因素的有害影响
• 保持良好的生产生活环境和健康生活方式。
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慢性病6个演变阶段
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• 2.出现危险因素 • 随着年龄增加和环境改变，人们的生产、生 活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短 暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其 危害作用还不易被检出。环境因素检测或行为 生活方式调查，能够发现危险因素。
遏止疾病恶化 避免并发症 限制残疾 避免死亡
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病因预防（一级预防）
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目的：消除危险因素，防止发生、促进健康 • 内容： • 1.认识和收集慢性病危险因素 • 2.针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正 • 3.中老年心理、精神卫生辅导 • 4.控制体重 • 5.普及科学营养膳食 • 6.保护环境、改善居住条件 • 7.免疫接种，人群保健
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• •
高血压病三级预防策略
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社区血压测量 医院首诊测量
筛选新患者 融入居民健康档案 危 险 因 素 监 控 重度 高血压 每周 一二三级
社区人群
高血压 人群
全社区 人群 健康促进 一级预防 轻度 高血压 每2月 一级
社区血压数据库 （动态管理）
中度 高血压 每月 一二级
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健康危险因素的概念
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• 健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡率 增加的诱发因素,包括 • 个人特征, • 环境因素, • 生理参数, • 症状或亚临床疾病状态等
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健康危险因素的核心
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• 1.多吃 • 2.少动 • 后果：营养过剩、代谢综合征：亚健康 状态（高体重、高血糖、高血脂、高血 粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰岛素、血 压波动）体质酸化
分类 健康教育
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一级预防又称病因预防
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• 在高血压并未发生时某些危险因素已经存在,如肥胖,从 事精神紧张度高的工作等。应教会居民做好以下几点: • ①养成良好生活习惯，定期进行健康教育。把高血压 的危险性告知每个居民, 帮助居民定期测量血压;积极 进行体育锻炼,控制体重,坚持走路—作为最方便的有氧 运动,是创造健康的最佳良策;重视养生细节,积极调理 身体,调整情绪,保持乐观。 • ②改善日常饮食,低脂低盐，积极宣传低盐饮食的好处, 发放盐勺控制每天食盐总量,健康成人不超过6g。 • ③改善工作环境。中年人长期处于工作和家庭的双重 压力下,身体常处于亚健康状态,易忽视身体的报警信号 致使高血压、心脑血管病、糖尿病、肿瘤等疾病的形 成。疏导压力的关键在于调整心态,慢生活是现代社会 最应提倡的新健康生活模式,让人们身心放松远离疾病
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核心理念
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• 全面研究个人的生活方式和行为对生理、心理、 社会功能、保健就医等各方面情况产生的正面 或负面的影响，针对性的进行干预，从而达到 降低健康风险，提高生活质量，优化生存环境， 合理配制医疗消费的目的。
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慢性病6个演变阶段
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慢性病的标准和特征（美国慢性病委员会1987）
1.患病时间是长期的 2.病后常留下功能障碍
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3.疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化 4.因病情不同， 需要不同的医疗处置
5.因病情差异需要不同的康复训练
我国符合上述慢性病的特征的疾病
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• 1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病 • 2.恶性肿瘤 • 3.代谢性疾病如糖尿病 • 4.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿 • 5.心理异常和精神疾病 • 6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转的损害等
过早死亡原因构成比
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急性传染病
慢性病
过早死亡原因 不明、多因素 构成（%）
综合、长期 缺少医疗保健服务 10 复杂、不易阻断 不健康行为、生活方式 长、终生带病 50 环境、职业等危险因素 20 无传染性、个人 多器官、多系统损害 生物遗传 20 需连续、综合性的康 合计 100 复服务
• 其任务是全科医生以预防为导向的服务的主 要组成部分
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全科医生应掌握临床预防的知识和技能
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• 1.收集、鉴别和评价个体的疾病危险因素 • 2.应用生物、行为、和环境评价的方法，纠正或减 少危险因素（疾病/损伤） • 3.开展个体健康教育和健康促进的倡导者、实施者 • 4.开展人群健康教育和健康促进的倡导者、实施者 • 5.评估技术的有效性、了解有关信息，临床预防服 务的发展和评估的顾问
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二级预防也称“三早”预防
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• 早期发现,早期诊断,早期治疗。世界卫生组织研究表明: 人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制, 作为一级预防的健康体检能帮助人们早期发现疾病,提 高疗效。 • 一旦发现高血压应积极治疗,高血压2级及以上患者;高 血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害和 并发症患者;凡血压持续升高,改善生活行为后血压未获 得有效控制患者。从心血管危险分层的角度,高危和极 高危患者必须使用降压药物强化治疗。 • 血压控制目标值:原则上应将血压降至患者能最大耐受 的水平,目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。 糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值 130/80mmHg。
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• 糖尿病情况：
• 中国进程为糖尿病增长最快的国家，发病率约为 5%。 • 患病人数大概有7000多万人，人数仅次于印度居 世界第二位 • 独立危险因素：
• 年龄、高体重指数（BMI）、高腰臀围比、
• 家族史、低体力活动、高血压、高经济收入 • 以及低文化程度
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慢性病6个演变阶段
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• 3.致病因素出现
• 随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险 因素转化为致病因素开始对机体产生危害作用， 但由于人们机体防御机制的作用以及致病因素 的弱化，尚不足以形成疾病。
三级预防
残疾期 死亡
促进健康 特殊保护
早期诊断/ 适当治疗
病例发现 筛查 特殊体检
限制残疾
终末期 照顾
残疾就业 长期照顾 心理康复 生理康复
健康教育 注重营养 注意个性 发展 婚姻性教育 定期体检
预防接种 培养习惯 改进环境 避免职业 伤害 预防伤害 特殊营养
治疗疾病 避免蔓延 避免并发症 缩短残疾期