针灸科腰痛症门诊病历

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腰痛症

主诉:患者腰部疼痛不适时间加重时间。

现病史:患者时间前诱因出现腰部疼痛不适,时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,受天气变化影响不大。时间前诱因加重,曾于家中口服药物治疗(具体不详),效果,现为求系统治疗来院。入院见症:腰部疼痛不适,纳眠可,二便调。

既往史:既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认重大外伤手术史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。

个人史、(月经及)婚育史、家族史:生于原籍,久居本地,无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好,生活作息规律,适龄婚育,家人体健,否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切:患者神色形态语声气息舌质淡红,苔薄白,脉涩。

脊柱四肢无畸形,关节无肿胀,双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛,叩痛并放射痛。双“4”字试验体征,双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱,跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:

1腰椎CT

2腰椎X线片

中医辨病辩证依据及鉴别诊断

中年女性,劳作日久,筋脉不固,血溢脉外,形成瘀血,瘀血阻滞,不通则痛,故见腰腿痛,舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别,后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征,且与天气变化密切相关,故可鉴别。

初步诊断

中医诊断:腰腿痛

气滞血瘀

西医诊断:腰椎间盘突出症

诊疗计划:

1.针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查。

2.针刺治疗为主,治则:活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻,留针30分钟,日1次。取穴:腰俞、腰阳关、肾俞(双)、三焦俞(双)秩边(右)、环跳(右)、委中(双)、承山(双)、太溪(双)太冲(双)

3.给予微波,腰椎牵引,针刀松解、中药熏蒸等配合治疗

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