发热疑难病例讨论

（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微 小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺 陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血
症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结
核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。
鉴别诊断

ห้องสมุดไป่ตู้
（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。

（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，
混合性结缔组织病等。

（4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血 小板减少性紫癜，大动脉炎等。

（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎， 克罗恩氏病（Crohn氏病）等。
治疗
一线治疗-- NSAIDs

NSAIDs sometimes, prednisone often
高热，于2012.8.5住我科治疗。患者近半年体重下降5kg。
病史简介

既往3年前曾患结核性胸膜炎，正规抗结核治
疗半年。

入院查体：咽部充血，颈静脉充盈，颜面及 口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及 湿性罗音，心脏、腹部无明显异常。
相关检查：

1.血常规、血沉检验
WBC（×109/L） NEUT% RBC(×1012/L) PLT ESR(mm/h) CRP(mg/ml) （×109/L）
2012.7.23
2012.8.5 2012.8.9 2012.8.14 2012.8.18 2012.8.30 2012.9.7 2012.9.9
9.24
25.1 19.03 24.72 25.041 13.98 13.22 9.15
71.3
90.8 88.4 92.2 96.2 92.5 83.7 88.2
发 热
疑难病例
目录

病史简介
相关检查
诊治经过 疾病转归
成人still病介绍
病史简介

患者，女性，69岁，主诉：间断发热3月余，加重10天。
该患者于2012.5.5受凉后出现寒战、发热，体温最高
达41℃，伴有全身肌肉酸痛，静息时感全身疼痛明显，
伴有乏力，不思饮食，偶有咳嗽、咳少量白痰，就诊
(5)其他临床表现

可出现周围淋巴结肿大（最常见于颈部，其次腋下、腹股沟、
锁骨上）、肝脾大（见于约50%患者）、腹痛（少数似急腹
症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。

较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。 少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩 窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死 性淋巴结病。
(6)滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中
性粒细胞增高为主
诊断标准（美国Cush标准）

必备条件
体温≥39℃
关节痛或关节炎
类风湿因子<1:80
抗核抗体<1:100

另具备下列任何两项
白细胞≥ 15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎
肝大或淋巴结肿大
鉴别诊断
在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：
入血液科相关检查



凝血六项：纤维蛋白原5.095g/L ，D-二聚体 5.3ug/mL，纤维蛋白原降解产物10.95ug/mL。 尿常规：蛋白1+，白细胞+-。 心电图：窦性心动过速，电轴左偏移，ST-T变 化。
疾病转归
2012.10.19早晨6:14护士巡视病房时发 现患者意识丧失，呼之不应，查体：大动 脉搏动消失，双侧瞳孔固定散大，对光反 射消失，测血压为零，心电图呈一直线， 宣布病故。

泌尿系彩超 ：双肾、双侧输尿管、膀胱未见异常声像。 心电图：窦性心律，电轴无偏移。
相关检查：

6. 检查：
腹部彩超 ：提示右侧胸腔积液；肝、胆、脾、胰、
双肾未见明显异常。

甲状腺及颈部淋巴结彩超 ：双侧甲状腺弥漫性病
变并肿大——甲亢？

骨髓穿刺报告 ：感染骨髓象。
2012.8.5-2012.9.13住院期间体温波动曲线
系列1
月份
治疗用药
1.00
抗生素
8月5、6日 头孢曲松
泰能
头孢硫咪 泼尼松 30mgBid INH
去甲万古霉素 泼尼松 10mgTid 地塞米松 6.75mgTid
激素
8月7、8日甲强龙 40mgQd INH、RFP、EMB
7/21 7/24 7/27 7/30 8/2 8/5
泼尼松 10mgTid

NSAIDs，仅20%可有效控制病情，80%以上需要
加用激素。

急性发热炎症期可单独使用，一般用来较大，病情
缓解后再减量

定期复查，注意不良反应
糖皮质激素

Prednisone， 0.5-1 mg/kg/day，或等剂量的糖皮质激素
相关检查：

4.CT检查：
右肺下叶感染基本吸收，左肺上叶感染基本同前，左肺肺大 泡同前。 肺心隔未见异常。 心影增大？双肺慢支改变。
2012.5.17胸部 左肺上叶及右肺下叶感染，左肺肺大泡。 CT 2012.6.5胸部CT 2012.7.23胸片 2012.8.5胸片
2012.8.7胸部CT
2012.8.13胸片
肿瘤标记物 肥达氏反应 自身抗体全项
感 染 性 疾 病 病 甲乙丙肝炎病毒学、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体均阴 原学筛查 性。病毒九项、病毒组4均阴性。 T细胞亚群 尿本周蛋白 甲功 CD4 27.4%、CD4/ CD8 0.94。 阴性。 FT3 3.1pmol/L、TSH 5.403Uiu/ml，余未见异常。
发病机制
（Th1/Th2比值与临床活动积分和血清IL18水平显著相关 ）
症状和体征
(1)发热

是本病最常见、最早出现的症状
其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热
数周甚至数月后才陆续表现出来

80%以上的患者呈典型的弛张热，通常于傍晚体温骤然升高，达39℃以
上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常
4.42
3.75 3.55 3.71 4.00 4.16 4.33 4.34
280
354 415 415 377 311 281 242
52
81 95 100 76 80 67 -
7.05
12.5 6.38
相关检查：

2.检验
尿常规 尿蛋白定量 尿、便培养 比重：1.033；蛋白+；白细胞：2个/ul； 尿蛋白总量 0.205g/l。 无菌生长。
肌 痛
肌肉疼痛常见，约占80%以上。 多数患者发热时出现不同程度肌肉 酸痛， 部分患者出现肌无力及肌酶轻度增 高。

(4)咽 痛

多在发病初有咽痛，也可出现在整个病程中 发热时咽痛出现或加重，退热后缓解（与发热伴
发）

咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大

咽拭子培养阴性

抗生素治疗无效
成人still’s病
定义
成人still’s病是一组病因和发病机制不明的 临床综合征，临床以高热、一过性皮疹、关节炎 （痛）和白细胞升高为主要表现，严重者可伴有 系统损害。
病因及发病机制
病因-感染因素

先后曾有多种，包括：
病毒(包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病
毒、柯萨奇病毒、EB病毒和巨细胞病毒等)和
疾病转归
之后…… ？
疾病转归


患者2012年11月17日再次因发热（最高 38.9℃）伴有畏寒、头晕、耳鸣、心慌、全 身乏力、双下肢麻木不适、口腔黏膜白斑等 症状收住我院血液科。 入院查体：口腔黏膜及舌体表面可见大量白 膜覆盖，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性 罗音，心、腹未见明显异常，双下肢轻度水 肿。

66％患者>40ºC,持续2～4小时 通常体温高峰每日一次，每日二次者少见
长期发热，但全身情况良好
(2)皮疹

是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者。 典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多 变，可呈荨麻疹样皮疹,不伴瘙痒。

皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。
橘红 色斑 疹或 斑丘 疹
便常规+潜血 阴性。
痰培养
血培养 凝血六项 PPD试验
正常细菌生长。
正常菌群生长。 FIB：4.975g/L；D-Di 7.0ug/ml； P-FDP：10.49 ug/ml。 阴性。
相关检查：

3.检验
CA72-4 11.37U/ml、CA125 57.83 U/ml、CA15-3 36.87 U/ml、铁蛋白>500.0ng/ml，余阴性。 甲乙丙型副伤寒抗原实验、伤寒杆菌实验均阴性。 ANA-G弱阳性1:100-320，余阴性。
死，中性粒细胞浸润
(3)关节痛及关节炎

几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。
膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近
端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。 发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不

少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，
故晚期有可能出现关节僵直、畸形。
实验室检查
(1)血常规及血沉： 疾病活动期: ≈80% WBC≥15×109/L,＞90% N↑ ≈50%PLT↑、正细胞正色素性贫血、100%ESR↑ (2)部分肝酶↑
(3)血液细菌培养(-)
(4)RF、ANA(-)/低滴度(+)
实验室检查
(5)血清铁蛋白（SF）升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断成 人斯蒂尔病有重要意义 SF有助于本病诊断、判断病情是否活动及评价治疗效果有 一定意义
入血液科相关检查



血气分析：pH7.53、PO234mmHg、PCO222mmHg、 HCO3－18.4mmol/L 、BE-2.6mmol/L 、 SO274℅ 。 血常规：白细胞 9.84×109/L,中性粒细胞 7.79×109/L ，中性粒细胞百分率79.2%，血沉 61mm/h。 咽拭子真菌图片：查到：霉菌、假菌丝。
于第四陆军医院，住院治疗40天好转出院（具体诊断、
治疗不详）。
病史简介

院外仍间断发热，体温波动于37.5-38℃之间。2012.7.20又
因上述症状加重，就诊于第四陆军医院，给予3联诊断性抗结 核治疗（异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇）。

2012.7.25仍因上述症状加重，伴有关节疼痛，就诊于我院门 诊，给予抗感染治疗10天后，关节疼痛缓解，但仍有寒战、
甲状腺肿大，左肺上叶结核增殖钙化灶；双侧胸膜腔及心包 腔积液，左侧胸膜增厚；纵膈钙化肿大淋巴结。
左侧胸膜肥厚。
2012.8.31胸部CT
2012.9.1全腹CT 2012.9.4头颅CT
双肺纤维增殖灶，左肺上叶前段钙化灶；双侧胸膜肥厚。
脂肪肝；子宫萎缩。 脑萎缩。
相关检查：

5. 检查：
心脏彩超 ：主动脉瓣钙化并少-中量返流，三尖瓣少-中量 返流，二尖瓣及肺动脉瓣少量返流；左室收缩、舒张功能正 常；肺动脉高压（轻度）。
手臂处的典型皮疹
皮疹特征
本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始 发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。 另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机 械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红 斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即Koebner现 象，约见于1/3的患者。
皮肤活检：血管周围单核细胞浸润，角朊细胞坏
2012.8.5-9.13住院期间体温波动曲线
体温
41.00 40.00 39.00 38.00 37.00 36.00 35.00 34.00
8/ 5 8/ 7 8/ 9 8/ 11 8/ 13 8/ 15 8/ 17 8/ 19 8/ 21 8/ 23 8/ 25 8/ 27 8/ 29 8/ 31 9/ 2 9/ 4 9/ 6 9/ 8 9/ 10 9/ 12
结核药
0.00 8/8 8/11 8/14 8/17 8/20 8/23 8/26 8/29 9/1 月份 9/4 9/7 9/10 9/13
院外继续治疗

患者于9月14日出院，院外继续口服：1.地 塞米松片6.75mg 3次/日，并逐渐减量至 1.5mg 2次/日持续口服；2.异烟肼片0.3g 1次/日。
细菌(包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体、
布氏杆菌等)被提出可能参与AOSD发病，但均 未能证实。
病因-遗传因素

可能的疾病易感基因有HLA-B17、B18、
B35、DR2和DR7、Bw35、Cw4和Dw6等受
样本数量、种族差异、HLA分型技术等
因素影响，还有待进一步证实。
病因-免疫异常

近年来对于细胞因子在AOSD的作用有了 进一步认识，发现AOSD患者IL-1、IL-6和 TNFα显著增高，血浆和组织Thl[IFN-γ]／ Th2(IL-4)比值升高，并和疾病活动度相关。 其他如IL-18、巨噬细胞集落刺激因子、细 胞间黏附分子-1 、亚铁血红素加氧酶-1可 能也参与了AOSD的发病机制。