腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术探讨
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17
四.手术路径
（二）经腹膜 VS 腹膜外
2.粘连 法国学者Occelli等在动物模型上比较了腹腔镜经腹膜 和腹膜外行PAL术后粘连形成的风险，发现经腹膜组术 后粘连率为76%，腹膜外组为43% (P=0.04)
Occelli B, et al. Am J Obstet Gynecol. 2000. 18
13
四.手术路径
（一）经腹膜 VS 两侧腹膜外 VS 左侧腹膜外
• 2000年法国学者Dargent等比较了腹腔镜下经腹膜、 两侧腹膜外和左侧腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋 巴结清扫成功率，分别为78%、93%、95%
• 左侧腹膜外更具有可行性，与经两侧腹膜外相比， 可减少操作步骤以及腹膜撕裂的风险，明显缩短 手术时间
• PET-CT检测腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性(52 % -100%) 和特异性(77%-94.4%)，淋巴结微小浸润的敏感性为33.3%
• 以上说明影像学检查不能代替腹主动脉旁淋巴结活检，仅 能作为术前评估的辅助手段，治疗后复发监测
Monteil J et al. Anticancer Res, 2011.;Leblanc E. et al. Ann Surg Oncol, 2011. 4
三.解剖结构
腹膜后间隙
• 位置 腹后壁腹膜与腹内筋膜之间 • 范围 上：膈 下：骶骨岬
两侧：腹膜外侧壁的腹膜外组织
• 交通 上：经腰肋三角通后纵隔
• 内容
下：通盆腔腹膜后间隙 大血管（腹主动脉、下腔静脉及其分支属支） 肾、肾上腺、输尿管腹部、神经和淋巴结等
8
右侧腹主动脉旁淋巴结 右腔静脉外侧淋巴结
Perilli V et al. Surg Obes Relat Dis, 2012.;Glascock JM et al. J Endourol, 1996. 15
四.手术路径
（二）经腹膜 VS 腹膜外
1.CO2气腹---原因 • 腹膜后间隙空间较大，CO2的吸收面积较大 • 脂肪组织和疏松结缔组织的分离导致潜在的手
林仲秋,谢玲玲,林荣春.中国实用妇科与产科杂志,2016. 6
二.手术意义
（三）卵巢癌
• 卵巢癌患者更准确的分期，指导术后辅助治疗及预后 • 约30%早期卵巢癌患者有腹主动脉旁淋巴结转移 • 如腹主动脉旁淋巴结阳性，分期将提升到IIIC期，这
对患者的治疗和预后有着重要影响
MehraG et al. Gynecol Oncol, 2004. 7
二.手术意义
（一）宫颈癌
•宫颈癌患者特别是局部晚期宫颈癌的手术分期、指导治疗 和预后 •宫颈癌IB期、II期、III期、IV期其腹主动脉旁淋巴结阳性率 分别为6%、12%-19%、29%-33%、30%-40% •腹主动脉旁淋巴结转移情况可帮助选择延伸放疗 •2016年NCCN指南：IB2、IIA2、IIB-IVA期宫颈癌患者可选 择手术分期
术创面较大 • CO2的弥散缺少屏障，可能会造成CO2的吸收较多 • 与CO2温度与湿度无关
Balayssac D et al. Surg Endosc, 2016.;Streich B, et al. Br J Anaesth, 2003. 16
四.手术路径
（二）经腹膜 VS 腹膜外
1.CO2气腹---措施 • 加强术中、术后呼吸的管理和血气的监测，根据血 气的变化及时调节呼吸机参数 • 腹膜和后腹膜间隙对CO2的吸收作用可以累加，操 作时谨防腹膜破损，如腹膜破损及时关闭腹膜
用于妇科肿瘤 • 1996年美国Vasilev和McGonigle首次报道腹腔镜腹膜外腹
主动脉旁淋巴结清扫术
3
一.引言
• 腹主动脉旁淋巴结转移情况是影响妇科肿瘤患者预后的重 要因素，可为治疗方案选择提供依据
• CT、MRI检测腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性(38-75%)、 假阴性率(20-30%)
左肾动、静脉 肠系膜上动脉 肠系膜上静脉 左卵巢动脉 左卵巢静脉
肠系膜下静脉 肠系膜下动脉
11
腔静脉及腹主动 脉后淋巴结
12
四.手术路径百度文库
（一）经腹膜 VS 两侧腹膜外 VS 左侧腹膜外 （二）经腹膜 VS 腹膜外
1.CO2气腹 2.粘连 3.淋巴结数量 4.BMI （三）单孔腹膜外 –First experience （四）机器人腹膜外 VS 腹腔镜腹膜外
骶前淋巴结 右髂外淋巴结
乳糜池 左侧腹主动脉旁淋巴结
髂总淋巴结 髂内淋巴结 腹股沟浅淋巴结 腹股沟深淋巴结
9
肝总动脉 胃十二指肠动脉 右肾动、静脉
腰升静脉 右卵巢静脉 右卵巢动脉
肠系膜上静脉
脾动脉 脾静脉
肠系膜上动脉 肠系膜下静脉 左卵巢动脉
肠系膜下动脉
10
右肾动、静脉
腰升静脉 右卵巢静脉 右卵巢动脉
Fichez A et al.Gynecol Obstet Fertil, 2007;Dargent D et al. Gynecol Oncol, 2000. 14
四.手术路径
（二）经腹膜 VS 腹膜外
1.CO2气腹 • 比较经腹腔与经腹膜外入路手术CO2气腹对患者血
气影响，发现腹膜外组CO2气腹后30min、60min的 pH降低和PaCO2升高较经腹膜组更明显 • 比较经腹腔与腹膜外盆腔淋巴结清扫术患者高碳酸 血症情况，发现腹膜外灌注CO2引起的高碳酸血症 明显高于腹腔灌注 • 比较肥胖组患者与正常组患者CO2气腹后的呼吸情 况，未发现显著差异
周晖,林仲秋.中国实用妇科与产科杂志,2016. 5
二.手术意义
（二）子宫内膜癌
•子宫内膜癌患者精准分期及预后评估 •2016年NCCN指南推荐若无手术禁忌和技术限制，建 议行全面分期手术（盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除） •对于下列因素，需行腹主动脉旁淋巴结切除术： (1)深肌层浸润；(2)G3；(3)浆液性腺癌、透明细胞腺 癌或癌肉瘤
腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁 淋巴结清扫术探讨
1
目录
一．引言 二．手术意义 三．解剖结构 四．手术路径 五．优势与缺陷 六．手术视频
2
一.引言
• 1947年“现代腹腔镜之父”的法国Raoul Palmer首次报 道腹腔镜操作并建立指南
• 1950年Raoul Palmer首次将腹腔镜引入妇科手术 • 1989年法国Dargent 和Salvat首次将腹腔镜腹膜外入路应
四.手术路径
（二）经腹膜 VS 腹膜外
2.粘连 法国学者Occelli等在动物模型上比较了腹腔镜经腹膜 和腹膜外行PAL术后粘连形成的风险，发现经腹膜组术 后粘连率为76%，腹膜外组为43% (P=0.04)
Occelli B, et al. Am J Obstet Gynecol. 2000. 18
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四.手术路径
（一）经腹膜 VS 两侧腹膜外 VS 左侧腹膜外
• 2000年法国学者Dargent等比较了腹腔镜下经腹膜、 两侧腹膜外和左侧腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋 巴结清扫成功率，分别为78%、93%、95%
• 左侧腹膜外更具有可行性，与经两侧腹膜外相比， 可减少操作步骤以及腹膜撕裂的风险，明显缩短 手术时间
• PET-CT检测腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性(52 % -100%) 和特异性(77%-94.4%)，淋巴结微小浸润的敏感性为33.3%
• 以上说明影像学检查不能代替腹主动脉旁淋巴结活检，仅 能作为术前评估的辅助手段，治疗后复发监测
Monteil J et al. Anticancer Res, 2011.;Leblanc E. et al. Ann Surg Oncol, 2011. 4
三.解剖结构
腹膜后间隙
• 位置 腹后壁腹膜与腹内筋膜之间 • 范围 上：膈 下：骶骨岬
两侧：腹膜外侧壁的腹膜外组织
• 交通 上：经腰肋三角通后纵隔
• 内容
下：通盆腔腹膜后间隙 大血管（腹主动脉、下腔静脉及其分支属支） 肾、肾上腺、输尿管腹部、神经和淋巴结等
8
右侧腹主动脉旁淋巴结 右腔静脉外侧淋巴结
Perilli V et al. Surg Obes Relat Dis, 2012.;Glascock JM et al. J Endourol, 1996. 15
四.手术路径
（二）经腹膜 VS 腹膜外
1.CO2气腹---原因 • 腹膜后间隙空间较大，CO2的吸收面积较大 • 脂肪组织和疏松结缔组织的分离导致潜在的手
林仲秋,谢玲玲,林荣春.中国实用妇科与产科杂志,2016. 6
二.手术意义
（三）卵巢癌
• 卵巢癌患者更准确的分期，指导术后辅助治疗及预后 • 约30%早期卵巢癌患者有腹主动脉旁淋巴结转移 • 如腹主动脉旁淋巴结阳性，分期将提升到IIIC期，这
对患者的治疗和预后有着重要影响
MehraG et al. Gynecol Oncol, 2004. 7
二.手术意义
（一）宫颈癌
•宫颈癌患者特别是局部晚期宫颈癌的手术分期、指导治疗 和预后 •宫颈癌IB期、II期、III期、IV期其腹主动脉旁淋巴结阳性率 分别为6%、12%-19%、29%-33%、30%-40% •腹主动脉旁淋巴结转移情况可帮助选择延伸放疗 •2016年NCCN指南：IB2、IIA2、IIB-IVA期宫颈癌患者可选 择手术分期
术创面较大 • CO2的弥散缺少屏障，可能会造成CO2的吸收较多 • 与CO2温度与湿度无关
Balayssac D et al. Surg Endosc, 2016.;Streich B, et al. Br J Anaesth, 2003. 16
四.手术路径
（二）经腹膜 VS 腹膜外
1.CO2气腹---措施 • 加强术中、术后呼吸的管理和血气的监测，根据血 气的变化及时调节呼吸机参数 • 腹膜和后腹膜间隙对CO2的吸收作用可以累加，操 作时谨防腹膜破损，如腹膜破损及时关闭腹膜
用于妇科肿瘤 • 1996年美国Vasilev和McGonigle首次报道腹腔镜腹膜外腹
主动脉旁淋巴结清扫术
3
一.引言
• 腹主动脉旁淋巴结转移情况是影响妇科肿瘤患者预后的重 要因素，可为治疗方案选择提供依据
• CT、MRI检测腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性(38-75%)、 假阴性率(20-30%)
左肾动、静脉 肠系膜上动脉 肠系膜上静脉 左卵巢动脉 左卵巢静脉
肠系膜下静脉 肠系膜下动脉
11
腔静脉及腹主动 脉后淋巴结
12
四.手术路径百度文库
（一）经腹膜 VS 两侧腹膜外 VS 左侧腹膜外 （二）经腹膜 VS 腹膜外
1.CO2气腹 2.粘连 3.淋巴结数量 4.BMI （三）单孔腹膜外 –First experience （四）机器人腹膜外 VS 腹腔镜腹膜外
骶前淋巴结 右髂外淋巴结
乳糜池 左侧腹主动脉旁淋巴结
髂总淋巴结 髂内淋巴结 腹股沟浅淋巴结 腹股沟深淋巴结
9
肝总动脉 胃十二指肠动脉 右肾动、静脉
腰升静脉 右卵巢静脉 右卵巢动脉
肠系膜上静脉
脾动脉 脾静脉
肠系膜上动脉 肠系膜下静脉 左卵巢动脉
肠系膜下动脉
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右肾动、静脉
腰升静脉 右卵巢静脉 右卵巢动脉
Fichez A et al.Gynecol Obstet Fertil, 2007;Dargent D et al. Gynecol Oncol, 2000. 14
四.手术路径
（二）经腹膜 VS 腹膜外
1.CO2气腹 • 比较经腹腔与经腹膜外入路手术CO2气腹对患者血
气影响，发现腹膜外组CO2气腹后30min、60min的 pH降低和PaCO2升高较经腹膜组更明显 • 比较经腹腔与腹膜外盆腔淋巴结清扫术患者高碳酸 血症情况，发现腹膜外灌注CO2引起的高碳酸血症 明显高于腹腔灌注 • 比较肥胖组患者与正常组患者CO2气腹后的呼吸情 况，未发现显著差异
周晖,林仲秋.中国实用妇科与产科杂志,2016. 5
二.手术意义
（二）子宫内膜癌
•子宫内膜癌患者精准分期及预后评估 •2016年NCCN指南推荐若无手术禁忌和技术限制，建 议行全面分期手术（盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除） •对于下列因素，需行腹主动脉旁淋巴结切除术： (1)深肌层浸润；(2)G3；(3)浆液性腺癌、透明细胞腺 癌或癌肉瘤
腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁 淋巴结清扫术探讨
1
目录
一．引言 二．手术意义 三．解剖结构 四．手术路径 五．优势与缺陷 六．手术视频
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一.引言
• 1947年“现代腹腔镜之父”的法国Raoul Palmer首次报 道腹腔镜操作并建立指南
• 1950年Raoul Palmer首次将腹腔镜引入妇科手术 • 1989年法国Dargent 和Salvat首次将腹腔镜腹膜外入路应