外科手术教学资料：腹主动脉旁淋巴结清扫讲解模板

手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术步骤： 旁LN取样。但有的文献认为,欲获得妇科 恶性肿瘤的足够信息,均应行腹主动脉旁 LN取样。
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注意事项：
为妇科恶性肿瘤的SLN研究应用,妇科的外 阴癌SLN有共识———SLN为腹股沟浅LN上、 下群内侧,腹股沟LN、Cloquee结→髂外、 闭孔LN。而宫颈癌与子宫内膜癌倾向髂淋 巴与闭孔淋巴为主。据文献综合,宫颈癌 SLN80%位于盆腔位于腹主动脉旁。双侧数 目平均3·2个(盆腔2·1~2·
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手术步骤： 行预防损伤外,尤应注意避免损伤“危险 三角”中左髂总静脉与骶中动静脉。
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手术步骤： ·3 盆腔及(或)腹主动脉旁LN活检术 对肿大LN进行摘取活检主要用于手术分期。 取样有其标准要求(详后)。
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手术步骤： 对宫颈癌术前行宫颈基质注射染料,SLN显 色则识别摘取容易。然而LN大或染色不一 定阳性,反之不一定阴性。
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并发症：
1.伤口感染和坏死 坏死多发生于切口下 段皮瓣的近侧端中央部，在皮瓣坏死界限 清查后，施行锐性剪除清创有利促进愈合， 局部肉芽组织生长后予以湿性和干性敷料 包扎。如无放疗，必要时并用肌性皮瓣移 植覆盖创面。
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并发症：
2.淋巴囊肿 其发生率为28%。如出现淋 巴囊肿可每天予以抽吸囊液，顽固不愈者 可囊内注射硬化剂（如无水乙醇等），也 有报道囊内注射灭菌碘溶液有所裨益。但 注意避免继发感染或引起皮下坏死。
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并发症：
5.淋巴水肿，暂时地出现。但往往因放疗， 肥胖、深部静脉栓塞和静脉曲张而症状更 趋严重。治疗原则是卧床并抬高患肢，穿 弹力袜，间断性应用利尿药等，一般可治 愈。治疗无效者用淋巴水肿泵治疗。
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术后护理： 补充血浆和电解质。
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注意事项： 管怎样,做为临床医生,应该将第1级SLN之 髂淋巴与闭孔淋巴一并清扫。
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注意事项：
关于宫旁LN切除,它是子宫根治术的一个 重要步骤而不是淋巴清扫术的一个步骤。 但由于宫颈癌宫旁转移率·9%,以此作为 SLN不难理解,宫旁最接近宫颈既可直接浸 润,又可LN转移。宫旁LN36%集中于主韧 带,1%于膀胱宫颈韧带。宫旁LN靠根治性 子宫切除术来处理。
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手术步骤：
凡可见到均应取之。而通过腹膜判断LN是 否增大的准确性受限,故应切开腹膜判断。 另值得注意的是清扫淋巴时应准确判断LN 与大血管是否粘连。无粘连者切取之,否 则应选择LN穿刺细胞学检查。要求摘取LN 应完整,不应行部分切取,以防癌细胞污染 腹盆腔。
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手术步骤：
·2 全盆腔淋巴清扫术 除前述髂淋巴 外,再加上髂总与骶前淋巴。手术操作时, 注意切除髂外动脉外侧干时勿伤及生殖股 神经及腰大肌动脉。骶前淋巴位于骶前三 角区域———腹主动脉分叉处为其三角区 之顶,两侧边为左右髂总动脉,两输尿管跨 越髂总血管分叉处连线为其三角区底边。 清扫淋巴时除注意输尿管走
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注意事项：
3%的SLN可被识别,闭孔为36·8%、宫 旁·9%、髂外22·3%、髂内10·9%、髂总 2·0%。据1932年法国解剖学家Leveuf和 Godard研究指出,宫颈淋巴标准引流途径 占85%,而15%的患者不循标准经典途径走 行。所以,文献对SLN有的定位髂LN,有的 则为闭孔LN。但不
腹主动脉旁淋 巴结清扫
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腹主动脉旁淋巴结清 扫
科室：妇产科 部位：动脉 麻醉：局麻或全麻
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概述：
年Querleu等[1]通过脐孔腹腔镜成功完成 了盆腔淋巴清扫术。1990年Reich等[2]和 Nezhat等[3]进行了卵巢癌腹腔镜下盆腔 淋巴清扫术、宫颈癌盆腔和腹主动脉旁淋 巴清扫术。Childers等[4]对子宫内膜癌 患者成功地施行了盆腔和腹主动脉旁淋巴 清扫术。自此,近20年来
适应证： （6）伴有子宫内膜腺癌和卵巢癌有腹股 沟淋巴结转移者。同期还需行盆腔淋巴结 清除。
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适应证： （1）外阴外侧小型癌灶（直径＜2cm）。
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适应证： （2）无双侧腹股沟淋巴结转移征象和患 侧腹股沟淋巴结活检病理证实无转移者。
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适应证： （3）腹股沟区仅有1～2个临床阳性淋巴 结者应于放疗前行腹股沟淋巴结切除。
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手术禁忌： 1.wk.baidu.com阴癌Ⅰa期，腹股沟淋巴结转移率低 故省略腹股沟淋巴结切除。
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手术禁忌：
2. Ⅰa的外阴癌，外阴外侧癌灶和双侧腹股 沟淋巴结状态是决定施行腹股沟淋巴结切 除的依据。①外阴中心性（外阴中线内 2cm）或大型癌灶（直径＞2cm），采 用统一性或分离式切除。行广泛外阴切除 和双侧腹股沟淋巴结切除术。②外阴外侧 癌灶，仅行患侧（半侧）外阴切除术加同 侧腹股沟淋巴结切除。
概述：
生殖道恶性肿瘤的淋巴结(LN)状态是最为 重要的独立因素。腹腔镜下切除盆腔和 (或)腹主动脉旁LN是确定有无转移的金标 准,对判断妇科恶性肿瘤分期具有非常重 要的临床价值,同时也有一定的治疗价值。 腹腔镜下手术分期将成为手术分期的新选 择。
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适应证： （1）外阴鳞癌＞T1b。 （2）外阴腺癌。
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概述：
该手术方法被广泛用于妇科肿瘤临床。通 过临床实践证实,腹腔镜下施行盆腔或腹 主动脉旁淋巴清扫不仅成为可能,而且还 显示镜下手术视野更清晰等优势。当然, 腹腔镜操作相对困难、技术要求高、需专 门培训,同时还需要有良好的肿瘤手术基 础。
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手术禁忌： 快速病理证实有淋 巴结转移者，应行对侧腹股沟淋巴结切除。
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手术禁忌： 3.微小表浅癌灶，行局部切除，而不行腹 股沟淋巴结切除。
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手术禁忌：
4.腹股沟淋巴结可触及者，不管原发癌灶 如何，应行腹股沟淋巴结切除，或在淋巴 结造影指导下定位定量地切除所有可疑转 移的淋巴结。外阴血管及淋巴解剖见下图 （图11.1.2.6.5-1～11.1.2.6.5-3）。
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术后处理： 1.常规术后护理。
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术后处理： 2.术后24h密切观下肢循环，防股动脉栓 塞，术后恢复期重点防治深部静脉栓塞， 必要时采取抗栓塞治疗。
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术后处理： 3.术后每日观察腹股沟皮肤血运和颜色， 5d去除加压包扎。
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适应证： （3）怀疑有淋巴结转移的黑色素瘤或癌 灶厚度＞0.75mm者。
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适应证： （4）恶性黑色素瘤。
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适应证： （5）中心性外阴癌（直径＞2cm）肿瘤浸 润至远端阴道壁1～2cm及尿道口和肛门者。
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术后护理： 保持创面干燥、清洁，若分泌物浸透敷料， 须及时更换。
谢谢！
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并发症：
3.蜂窝织炎和淋巴管炎 多为β-溶血性 链球菌感染所致，起病急，高热寒战，皮 肤红肿热痛，对抗生素治疗多呈戏剧性反 应。蜂窝织炎也可引起淋巴回流障碍，并 加重下肢水肿。
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并发症：
4.神经损伤 多源于股三角区的生殖股神 经和股神经的皮支损伤和慢性股部水肿所 致。股前部常有感觉异常多于数月内自然 缓解或消失。偶有感觉性异常性股痛。
手术步骤：
作为腹主动脉旁LN活检,主要用于早期子 宫内膜癌与卵巢癌的分期。活检部位位于 腹主动脉分叉上即肠系膜下动脉之下水平。 摘取1~3枚即可。卵巢癌盆腔与腹主动脉 旁LN几乎有同等转移机会,可否考虑仅盆 腔LN活检来做判断?子宫内膜癌宫底部癌 灶LN转移可达腹主动脉旁,宫颈癌则一般 不需进行腹主动脉
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手术步骤： 手术范围包括髂外、髂内及闭孔LN。手术 操作首先是沿髂外血管轴线打开后腹膜, 即圆韧带和骨盆漏斗韧带间腹膜。
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手术步骤：
显露髂外、髂内之动、静脉及闭孔窝之闭 孔神经,依次自上而下(近端至远端)或反 之,切除脂肪淋巴组织,撕拉剪切勿用力, 遇髂血管静脉分支用双极电凝或血管闭合 夹,以免出血。尤闭孔神经下方有丰富静 脉丛,切勿撕脱过深引起难以控制的大出 血。一旦发生,当机立断开腹处理。
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术前准备： 术前准备、麻醉、体位、气腹 同普通腹 腔镜手术。
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术前准备： 作好开腹处理异常大出血并发症的准备。
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手术步骤：
髂淋巴清扫术 早期宫颈癌及子宫内膜癌 的盆腔走行途径总是位于髂血管间,是谓 前哨淋巴结(SLN)所在最常见于髂外血管 的尾段,其次位于中段,再次是头段。因此, 切除主要的SLN,即可得到LN是否转移的信 息。若阴性,则髂总及腹主动脉旁LN转移 则较为罕见。所以不必再扩大全盆腔及腹 主动脉旁淋巴清扫或取样活检。
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注意事项： 7个,腹主动脉旁1·4~1·个),SLN平均转 移率18%。SLN假阳性率3%~11%。此检出率 受多种因素影响。SLN阴性预测值。
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注意事项：
研究宫颈癌SLN,将其分为2级:第1级是宫 旁LN、细小LN,宫颈旁、尿道旁LN(沿子宫 动脉和输尿管交叉),闭孔、髂内LN,髂外 LN。第2级是髂总LN,腹股沟深、浅LN,骶 前LN,腹主动脉旁LN。闭孔LN是最常见的 转移部位,其次为髂外、髂内和宫旁LN。 而李斌等[9]报道早期宫颈癌9