外科手术教学资料：腹主动脉旁淋巴结清扫讲解模板
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外科手术教学资料：腹股沟淋巴结切除术讲解模板
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
适应证：
2.腹股沟淋巴结肿大、质硬、固定，伴有 癌肿转移到其他部位征象者，特别是浸润 性阴茎癌T2、T3期以上，即使行淋巴结活 体组织检查结果为阴性，也应行髂腹股沟 淋巴清除术。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
适应证：
3.如腹股沟淋巴结小而软，且活动，仅行 阴茎切除，手术后随访。随访期间淋巴结 逐渐缩小，则为炎症，可继续随访。如随 访期间淋巴结逐渐增大，应再次手术行髂 腹股沟淋巴清除术。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
概述：
着病程的进展，阴茎头可坏死，尿道也可 受累。阴茎癌大多数为鳞状上皮细胞癌， 极少数为基底细胞癌（图7.8.3.3-0-1， 7.8.3.3-0-2）。该肿瘤为低度恶性肿瘤， 转移较晚。其转移途径主要是淋巴转移， 其可能的途径有三条：第一是包皮、系带、 皮肤、皮下组织及筋膜的淋巴流向，主要 到浅
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
适应证： 4.如随访困难又高度怀疑转移，虽然淋巴 结活检阴性，也应考虑行髂腹股沟淋巴清 除术为妥。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
手术禁忌： 腹股沟淋巴结转移压迫血管发生下肢水肿， 或已有血行转移，全身情况较差，不能耐 受手术者。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
术前准备： 1.术前3d应用抗菌药物预防感染。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
术前准备： 2.备血800ml。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
术前准备： 3.如病人合并有下肢静脉曲张，应检查该 下肢深静脉回流情况。若有深静脉阻塞， 术中忌行大隐静脉结扎。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
术前准备： 4.如阴茎全切除术和髂腹股沟淋巴清除术 同期施行。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
手术讲解模板：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
5.淋巴水肿，暂时地出现。但往往因放疗， 肥胖、深部静脉栓塞和静脉曲张而症状更 趋严重。治疗原则是卧床并抬高患肢，穿 弹力袜，间断性应用利尿药等，一般可治 愈。治疗无效者用淋巴水肿泵治疗。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
术后护理： 补充血浆和电解质。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
1.伤口感染和坏死 坏死多发生于切口下 段皮瓣的近侧端中央部，在皮瓣坏死界限 清查后，施行锐性剪除清创有利促进愈合， 局部肉芽组织生长后予以湿性和干性敷料 包扎。如无放疗，必要时并用肌性皮瓣移 植覆盖创面。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
2.淋巴囊肿 其发生率为28%。如出现淋 巴囊肿可每天予以抽吸囊液，顽固不愈者 可囊内注射硬化剂（如无水乙醇等），也 有报道囊内注射灭菌碘溶液有所裨益。但 注意避免继发感染或引起皮下坏死。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
3.蜂窝织炎和淋巴管炎 多为β-溶血性 链球菌感染所致，起病急，高热寒战，皮 肤红肿热痛，对抗生素治疗多呈戏剧性反 应。蜂窝织炎也可引起淋巴回流障碍，并 加重下肢水肿。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
4.神经损伤 多源于股三角区的生殖股神 经和股神经的皮支损伤和慢性股部水肿所 致。股前部常有感觉异常多于数月内自然 缓解或消失。偶有感觉性异常性股痛。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术禁忌： 快速病理证实有淋 巴结转移者，应行对侧腹股沟淋巴结切除。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术禁忌： 3.微小表浅癌灶，行局部切除，而不行腹 股沟淋巴结切除。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术的安全性及效果分析
临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical2019 年第 6 卷第 12 期2019 Vol.6 No.1275腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术的安全性及效果分析鲍二臣，施卓钰，陈丽梅（江苏省新沂市人民医院，江苏 徐州 221499）【摘要】目的 探讨分析腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫手术治疗子宫内膜癌的临床价值。
方法 选取2015年1月～2018年1月入住我院进行治疗的40例子宫内膜癌患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为观察组（n =20例）和对照组（n =20例）。
对照组患者应用开腹行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗，观察组患者在腹腔镜下进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗。
结果 观察组平均失血量少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组与对照组的平均清扫淋巴结数量与平均淋巴结阳性无显著差异，差异无统计学意义（P ＞0.05）。
结论 对于子宫内膜癌患者在腹腔镜下行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术，患者治疗后临床效果具有较大的改善作用，对患者的创伤比较小，在临床上值得更深入的探索分析。
【关键词】腹腔镜；子宫内膜癌；盆腔；腹主动脉；淋巴结清扫术【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.12.75.02子宫内膜癌在临床上发病率比较高，该疾病的初始临床症状为患者腹部出现疼痛感。
有关研究表明，对于患有子宫内膜癌患者在临床上最常用的治疗手段有药物治疗、手术切除治疗[1]。
其中，在临床上治愈率比较的高的治疗手段为手术治疗，但会对患者身体内的分泌功能以及机体造成严重的伤害[2]。
本文拟探讨分析腹腔镜下行盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫手术治疗的临床效果，特选取入住我院治疗40例患者作为研究对象，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年1月～2018年1月我院治疗40例患者，所有患者及其家属对本研究均知晓并都在知情同意书上签字，此次研究经本院医学伦理委员会批准，且所有研究对象及其家属对于本次研究目的和方法知情同意，医院承诺参加本次研究患者的临床资料不公开，保证了其隐私性。
腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术探讨34页PPT
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
扫术பைடு நூலகம்讨
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
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51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
手术讲解模板：腹腔淋巴根治性切除术
腹腔淋巴根治 性切除术
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
腹腔淋巴根治性切除 术
科室：普外科 部位：腹部
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
麻醉： 气管内插管、全身麻醉。
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
概述： 颈淋巴根治性切除术用于口腔颌面部恶性 肿瘤的手术治疗。
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
概述：
原发于头颈部和口腔颌面部的恶性肿瘤， 其转移途径多经淋巴系统，首先表现为颈 部淋巴结的转移，此种颈淋巴结转移灶对 放射线和化学药物均不敏感，治疗效果往 往不够理想。颈淋巴清扫术是根治头颈部 和口腔颌面部恶性肿瘤的一种不可缺少的、 有效的方法。在临床上常根据病人全身和 局部情况以及有无转移灶等具
手术步骤：
之上方（图1.1.5.1-7）。 7.于斜方肌之深处切断肩胛舌骨肌之下腹，可见被覆于臂丛上的脂肪组织， 膈神经位于臂丛和颈内静脉之间，位于前斜角肌上（图1.1.5.1-8）。 8.探查膈神经位于前斜角肌上，除非已被癌肿侵犯
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
手术步骤：
，应予保留，以免膈肌瘫痪。在膈神经的内侧即为颈血管鞘（图1.1.5.19A、B）。 9.切开颈血管鞘后，钝性解剖显露颈内静脉下段，并将其稍做游离，引入 两根不吸收线在锁骨上1横指水平上结扎颈内静脉（图1.1.5.1-10）。
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
术前准备：
手术前应维持电解质和体液平衡。恶性肿 瘤病人由于不断消耗，常发生低蛋白血症， 如进行肿瘤根治术，必然导致蛋白质分解 代谢亢进。因此在手术前必须纠正低蛋白 血症和贫血，应少量输血，和给予冻干血 浆及其他蛋白制剂。
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
手术步骤：
1.切口的方位应能使颈区充分显露。“ ”形切口是传统的基本切口，切口线的夹角尽量避免成锐角，可防止尖端 皮肤血运发生障碍。根据清除的范围和颈部的情况以保护术后皮瓣不发生 坏死和颈部大血管浅面有健康的软组织覆盖，也可选择其他类型的切口 （图1.1.5.1-1
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
腹腔淋巴根治性切除 术
科室：普外科 部位：腹部
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
麻醉： 气管内插管、全身麻醉。
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
概述： 颈淋巴根治性切除术用于口腔颌面部恶性 肿瘤的手术治疗。
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概述：
原发于头颈部和口腔颌面部的恶性肿瘤， 其转移途径多经淋巴系统，首先表现为颈 部淋巴结的转移，此种颈淋巴结转移灶对 放射线和化学药物均不敏感，治疗效果往 往不够理想。颈淋巴清扫术是根治头颈部 和口腔颌面部恶性肿瘤的一种不可缺少的、 有效的方法。在临床上常根据病人全身和 局部情况以及有无转移灶等具
手术步骤：
之上方（图1.1.5.1-7）。 7.于斜方肌之深处切断肩胛舌骨肌之下腹，可见被覆于臂丛上的脂肪组织， 膈神经位于臂丛和颈内静脉之间，位于前斜角肌上（图1.1.5.1-8）。 8.探查膈神经位于前斜角肌上，除非已被癌肿侵犯
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
手术步骤：
，应予保留，以免膈肌瘫痪。在膈神经的内侧即为颈血管鞘（图1.1.5.19A、B）。 9.切开颈血管鞘后，钝性解剖显露颈内静脉下段，并将其稍做游离，引入 两根不吸收线在锁骨上1横指水平上结扎颈内静脉（图1.1.5.1-10）。
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
术前准备：
手术前应维持电解质和体液平衡。恶性肿 瘤病人由于不断消耗，常发生低蛋白血症， 如进行肿瘤根治术，必然导致蛋白质分解 代谢亢进。因此在手术前必须纠正低蛋白 血症和贫血，应少量输血，和给予冻干血 浆及其他蛋白制剂。
手术资料：腹腔淋巴根治性切除术
手术步骤：
1.切口的方位应能使颈区充分显露。“ ”形切口是传统的基本切口，切口线的夹角尽量避免成锐角，可防止尖端 皮肤血运发生障碍。根据清除的范围和颈部的情况以保护术后皮瓣不发生 坏死和颈部大血管浅面有健康的软组织覆盖，也可选择其他类型的切口 （图1.1.5.1-1
手术讲解模板：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术步骤：
凡可见到均应取之。而通过腹膜判断LN是 否增大的准确性受限,故应切开腹膜判断。 另值得注意的是清扫淋巴时应准确判断LN 与大血管是否粘连。无粘连者切取之,否 则应选择LN穿刺细胞学检查。要求摘取LN 应完整,不应行部分切取,以防癌细胞污染 腹盆腔。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结于早期子 宫内膜癌与卵巢癌的分期。活检部位位于 腹主动脉分叉上即肠系膜下动脉之下水平。 摘取1~3枚即可。卵巢癌盆腔与腹主动脉 旁LN几乎有同等转移机会,可否考虑仅盆 腔LN活检来做判断?子宫内膜癌宫底部癌 灶LN转移可达腹主动脉旁,宫颈癌则一般 不需进行腹主动脉
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术步骤： 手术范围包括髂外、髂内及闭孔LN。手术 操作首先是沿髂外血管轴线打开后腹膜, 即圆韧带和骨盆漏斗韧带间腹膜。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术步骤：
显露髂外、髂内之动、静脉及闭孔窝之闭 孔神经,依次自上而下(近端至远端)或反 之,切除脂肪淋巴组织,撕拉剪切勿用力, 遇髂血管静脉分支用双极电凝或血管闭合 夹,以免出血。尤闭孔神经下方有丰富静 脉丛,切勿撕脱过深引起难以控制的大出 血。一旦发生,当机立断开腹处理。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
注意事项： 7个,腹主动脉旁1·4~1·个),SLN平均转 移率18%。SLN假阳性率3%~11%。此检出率 受多种因素影响。SLN阴性预测值。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
注意事项：
研究宫颈癌SLN,将其分为2级:第1级是宫 旁LN、细小LN,宫颈旁、尿道旁LN(沿子宫 动脉和输尿管交叉),闭孔、髂内LN,髂外 LN。第2级是髂总LN,腹股沟深、浅LN,骶 前LN,腹主动脉旁LN。闭孔LN是最常见的 转移部位,其次为髂外、髂内和宫旁LN。 而李斌等[9]报道早期宫颈癌9
手术讲解模板：肺叶切除术伴淋巴结清扫术
手术资料：肺叶切除术伴淋巴结清扫术
概述：
淋巴清扫术是根治头颈部和口腔颌面部恶 性肿瘤的一种不可缺少的、有效的方法。 在临床上常根据病人全身和局部情况以及 有无转移灶等具体分析、研究来确定淋巴 清扫术的范围。其命名则根据淋巴清扫的 范围，局限于颌下区、舌骨以上区域者称 舌骨上区淋巴清扫术；手术局限于肩胛舌 骨肌以上范围者称肩胛舌骨上淋
手术资料：肺叶切除术伴淋巴结清扫术
概述：
巴清扫术；而清除全颈淋巴结者则称全颈 淋巴清扫术。 全颈淋巴清扫手术仅限于一侧者，称一侧 颈淋巴清扫术；而双侧手术者称双侧颈淋 巴清扫术（无论一次手术或分期手术皆 然）。若颈淋巴清扫与原发癌灶同时手术 切 除者则称联合根治术。此外，在临床上还 对恶性程度高、分化差、病情发展迅速的 癌瘤，即使未
手术资料：肺叶切除术伴淋巴结清扫术
概述：
查见有转移增大的淋巴结，也进行颈淋巴 清扫术，这种手术称为选择 性淋巴清扫术。相反在临床上已证实或者 高度怀疑有颈淋巴结转移后所进行的淋巴 清扫术，称为治疗性颈淋巴清扫术。
手术资局限于肺叶内但已 超过一个肺段。
手术资料：肺叶切除术伴淋巴结清扫术
注意事项：
4.灵活掌握操作程序 各肺叶解剖特点不 同，胸腔镜解剖式肺叶切除操作顺序亦有 不同。左肺下叶或右肺中叶、下叶切除与 常规开胸手术基本相同，先处理动脉，后 处理静脉，最后处理支 气管；右上叶肺切除，先解剖上叶后段动 脉，切断后，将上叶肺向前牵拉，处理上 叶支气管，然后处理上叶动脉尖前支，最 后处
手术禁忌： 2.化疗不规则，用药不足疗程者。
手术资料：肺叶切除术伴淋巴结清扫术
手术禁忌： 3.中、重度心肺功能不全及全身情况差不 能耐受手术者。
手术资料：肺叶切除术伴淋巴结清扫术
手术讲解模板：腋下淋巴结清扫术
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
（4）皮片分离的范围内侧皮片沿胸大肌、 胸小肌边缘分离，直达胸壁，注意保护胸 前神经的外侧支，下皮片分离范围无明确 的解剖学标志，一般人为地将第5或第6肋 间作为下皮片向下分离的下限，并在此显 露前锯肌，外侧皮片沿背阔肌前缘分离， 术者应注意背阔肌的走向，避免过度分离。
腋下淋巴结清 扫术
手术资料：腋下淋巴结清扫术
腋下淋巴结清扫术
科室：普外科 部位：腋下淋巴结 麻醉：全身麻醉
手术资料：腋下淋巴结清扫术
概述：
腋窝淋巴结是一组区域淋巴结，腋窝淋巴 结清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个 重要组成部分，其临床意义主要包括：① 提供准确的雨后信息；②为术后辅助治疗 的选择提供依据；③肿瘤的局部控制。 尽管越来越多和预后有关的参数被发现， 但迄今为止，腋窝淋巴结是否肿瘤转移以 及肿瘤转移淋巴结的个数，仍是
注意事项： （2）Auchincloss术式
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
Auchincloss术式清除腋上群淋巴结时需 用拉钩将胸小肌向内侧牵拉，该术式不伤 及胸前神经的各支，但很难达到腋顶部的 清除。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
术后处理： 1.常规术后护理。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
术后处理： 2.术后24h密切观下肢循环，防股动脉栓 塞，术后恢复期重点防治深部静脉栓塞， 必要时采取抗栓塞治疗。
手术步骤：
5.清扫颈后各区淋巴组织 将胸锁乳突肌 拉向颈前，自锁骨上窝向上清扫颈后各区 的脂肪、淋巴组织和筋膜，保留颈横动脉 和副神经。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
手术步骤：
手术资料：腋下淋巴结清扫术
手术步骤：
手术资料：腋下淋巴结清扫术
腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术探讨
骶前淋巴结 右髂外淋巴结
乳糜池 左侧腹主动脉旁淋巴结
髂总淋巴结 髂内淋巴结 腹股沟浅淋巴结 腹股沟深淋巴结
9
肝总动脉 胃十二指肠动脉 右肾动、静脉
腰升静脉 右卵巢静脉 右卵巢动脉
肠系膜上静脉
脾动脉 脾静脉
肠系膜上动脉 肠系膜下静脉 左卵巢动脉
肠系膜下动脉
10
右肾动、静脉
腰升静脉 右卵巢静脉 右卵巢动脉
林仲秋,谢玲玲,林荣春.中国实用妇科与产科杂志,2016. 6
二.手术意义
（三）卵巢癌
• 卵巢癌患者更准确的分期，指导术后辅助治疗及预后 • 约30%早期卵巢癌患者有腹主动脉旁淋巴结转移 • 如腹主动脉旁淋巴结阳性，分期将提升到IIIC期，这
对患者的治疗和预后有着重要影响
MehraG et al. Gynecol Oncol, 2004. 7
二.手术意义
（一）宫颈癌
•宫颈癌患者特别是局部晚期宫颈癌的手术分期、指导治疗 和预后 •宫颈癌IB期、II期、III期、IV期其腹主动脉旁淋巴结阳性率 分别为6%、12%-19%、29%-33%、30%-40% •腹主动脉旁淋巴结转移情况可帮助选择延伸放疗 •2016年NCCN指南：IB2、IIA2、IIB-IVA期宫颈癌患者可选 择手术分期
周晖,林仲秋.中国实用妇科与产科杂志,2016. 5
二.手术意义
（二）子宫内膜癌
•子宫内膜癌患者精准分期及预后评估 •2016年NCCN指南推荐若无手术禁忌和技术限制，建 议行全面分期手术（盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除） •对于下列因素，需行腹主动脉旁淋巴结切除术： (1)深肌层浸润；(2)G3；(3)浆液性腺癌、透明细胞腺 癌或癌肉瘤
四.手术路径
（三）单孔腹膜外 –First experience
乳糜池 左侧腹主动脉旁淋巴结
髂总淋巴结 髂内淋巴结 腹股沟浅淋巴结 腹股沟深淋巴结
9
肝总动脉 胃十二指肠动脉 右肾动、静脉
腰升静脉 右卵巢静脉 右卵巢动脉
肠系膜上静脉
脾动脉 脾静脉
肠系膜上动脉 肠系膜下静脉 左卵巢动脉
肠系膜下动脉
10
右肾动、静脉
腰升静脉 右卵巢静脉 右卵巢动脉
林仲秋,谢玲玲,林荣春.中国实用妇科与产科杂志,2016. 6
二.手术意义
（三）卵巢癌
• 卵巢癌患者更准确的分期，指导术后辅助治疗及预后 • 约30%早期卵巢癌患者有腹主动脉旁淋巴结转移 • 如腹主动脉旁淋巴结阳性，分期将提升到IIIC期，这
对患者的治疗和预后有着重要影响
MehraG et al. Gynecol Oncol, 2004. 7
二.手术意义
（一）宫颈癌
•宫颈癌患者特别是局部晚期宫颈癌的手术分期、指导治疗 和预后 •宫颈癌IB期、II期、III期、IV期其腹主动脉旁淋巴结阳性率 分别为6%、12%-19%、29%-33%、30%-40% •腹主动脉旁淋巴结转移情况可帮助选择延伸放疗 •2016年NCCN指南：IB2、IIA2、IIB-IVA期宫颈癌患者可选 择手术分期
周晖,林仲秋.中国实用妇科与产科杂志,2016. 5
二.手术意义
（二）子宫内膜癌
•子宫内膜癌患者精准分期及预后评估 •2016年NCCN指南推荐若无手术禁忌和技术限制，建 议行全面分期手术（盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除） •对于下列因素，需行腹主动脉旁淋巴结切除术： (1)深肌层浸润；(2)G3；(3)浆液性腺癌、透明细胞腺 癌或癌肉瘤
四.手术路径
（三）单孔腹膜外 –First experience
腹腔镜全子宫切淋巴清扫ppt课件
• 手术结束检查患者受压部位的皮肤情况，防 止压疮形成。
PPT学习交流
31
截石位摆放注意事项
• 1、在摆置截石卧位时，支腿架外侧要垫上软 垫，支腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时 的高度相等，大腿与躯干纵轴呈90°～100°。
• 2、腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿 平行，膝关节弯曲90°～100°。双下肢分开约 80°～90°，以避免对腘窝的直接压迫，从而防 止血管内皮损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压 综合征的发生，同时避开了腓骨头的挤压，有 利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤。
PPT学习交流
2
主要内容
1.手术适应证 2.手术禁忌症 3.手术用物准备 4.洗手护士配合 5.巡回护士配合 6.截石位摆放注意
PPT学习交流
3
手术适应证
1. 子宫肌瘤 2. 子宫内膜异位症/子宫腺肌症 3. 卵巢良性肿瘤 4. CINIII（宫颈上皮内瘤变）等
PPT学习交流
4
手术禁忌症
1. 合并全身其他脏器疾病，如严重心血管疾病、呼吸系统疾病、出 血性疾病等
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32
• 3、手术医生和洗手护士勿压迫病人的膝部。
• 4、术毕，在恢复患者正常体位前，应先帮助 患者被动活动下肢，先放下一边下肢，再放另 一边，同时要注意观察血压的变化，防止发生 体位性低血压。
• 5、保持患者臀部背部床单位平整、干燥，防 止压疮。
• 6、体位垫应该整齐放置，腿垫要平整放置。
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13
• 打开右侧盆侧腹膜，右侧圆韧带外1/3处超 刀切断，同法处理左侧圆韧带，提起右侧 圆韧带近端及附件，使骨盆漏斗韧带伸展。
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14
• 剪开上方的腹膜及分离阔韧带后叶，显露卵巢动、静脉，双 极封闭血管，超刀切断卵巢动静脉，提起圆韧带近端，沿子 宫旁剪开阔韧带前叶腹膜，分离并横行剪开膀胱子宫反折腹 膜，下推膀胱达宫颈外口水平。
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截石位摆放注意事项
• 1、在摆置截石卧位时，支腿架外侧要垫上软 垫，支腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时 的高度相等，大腿与躯干纵轴呈90°～100°。
• 2、腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿 平行，膝关节弯曲90°～100°。双下肢分开约 80°～90°，以避免对腘窝的直接压迫，从而防 止血管内皮损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压 综合征的发生，同时避开了腓骨头的挤压，有 利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤。
PPT学习交流
2
主要内容
1.手术适应证 2.手术禁忌症 3.手术用物准备 4.洗手护士配合 5.巡回护士配合 6.截石位摆放注意
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手术适应证
1. 子宫肌瘤 2. 子宫内膜异位症/子宫腺肌症 3. 卵巢良性肿瘤 4. CINIII（宫颈上皮内瘤变）等
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手术禁忌症
1. 合并全身其他脏器疾病，如严重心血管疾病、呼吸系统疾病、出 血性疾病等
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• 3、手术医生和洗手护士勿压迫病人的膝部。
• 4、术毕，在恢复患者正常体位前，应先帮助 患者被动活动下肢，先放下一边下肢，再放另 一边，同时要注意观察血压的变化，防止发生 体位性低血压。
• 5、保持患者臀部背部床单位平整、干燥，防 止压疮。
• 6、体位垫应该整齐放置，腿垫要平整放置。
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• 打开右侧盆侧腹膜，右侧圆韧带外1/3处超 刀切断，同法处理左侧圆韧带，提起右侧 圆韧带近端及附件，使骨盆漏斗韧带伸展。
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• 剪开上方的腹膜及分离阔韧带后叶，显露卵巢动、静脉，双 极封闭血管，超刀切断卵巢动静脉，提起圆韧带近端，沿子 宫旁剪开阔韧带前叶腹膜，分离并横行剪开膀胱子宫反折腹 膜，下推膀胱达宫颈外口水平。
手术讲解模板：淋巴结扩大性区域性切除术
概述： 3.按手术切除的区域划分
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
概述： （1）全颈清扫术（radical neck dissection）清扫Ⅰ～Ⅴ区。
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
概述：
（2）分区颈清扫术或选择性颈清扫术 （selective neck dissection）：指颈淋巴结引流区的一个 或数个淋巴结群的颈清扫术。又分五个亚 型：肩胛舌骨肌上清扫术（Ⅰ～Ⅲ区， supraomohyoid ND）；上颈清扫术（Ⅱ区）；侧颈清扫术 （Ⅰ～Ⅳ区lateral ND）
概述：
LevelⅥ（Ⅵ区）-颈前隙淋巴结群，两侧 为颈动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。 包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲 状腺周围淋巴结。
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
概述： 颈淋巴结清扫术按不同的内容分类。
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
概述： 1.按手术适应证划分
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
概述： 2.按手术切除组织划分
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
概述：
（1）颈淋巴结根治性切除术（radical neck dissection）：是颈清扫术的基本 术式，清除同侧颈部全部淋巴结群及其相 邻的组织（胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈 内和颈外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛 神经等）。
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
手术步骤：
大块切除标本自后下向前上牵拉，可见舌下神经，予以保留。继续将切除 标本拉向中线与颈动脉分离，已在舌骨膜表面游离取出大块标本（图 9.8.2.1-10）。如同时行原发肿瘤切除术，应先进行颈清扫术，再行原发肿 瘤切除（喉全切除术等）。
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
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概述： （1）全颈清扫术（radical neck dissection）清扫Ⅰ～Ⅴ区。
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
概述：
（2）分区颈清扫术或选择性颈清扫术 （selective neck dissection）：指颈淋巴结引流区的一个 或数个淋巴结群的颈清扫术。又分五个亚 型：肩胛舌骨肌上清扫术（Ⅰ～Ⅲ区， supraomohyoid ND）；上颈清扫术（Ⅱ区）；侧颈清扫术 （Ⅰ～Ⅳ区lateral ND）
概述：
LevelⅥ（Ⅵ区）-颈前隙淋巴结群，两侧 为颈动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。 包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲 状腺周围淋巴结。
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概述： 颈淋巴结清扫术按不同的内容分类。
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概述： 1.按手术适应证划分
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概述： 2.按手术切除组织划分
手术资料：淋巴结扩大性区域性切除术
概述：
（1）颈淋巴结根治性切除术（radical neck dissection）：是颈清扫术的基本 术式，清除同侧颈部全部淋巴结群及其相 邻的组织（胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈 内和颈外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛 神经等）。
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手术步骤：
大块切除标本自后下向前上牵拉，可见舌下神经，予以保留。继续将切除 标本拉向中线与颈动脉分离，已在舌骨膜表面游离取出大块标本（图 9.8.2.1-10）。如同时行原发肿瘤切除术，应先进行颈清扫术，再行原发肿 瘤切除（喉全切除术等）。
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手Байду номын сангаас资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
1.伤口感染和坏死 坏死多发生于切口下 段皮瓣的近侧端中央部，在皮瓣坏死界限 清查后，施行锐性剪除清创有利促进愈合， 局部肉芽组织生长后予以湿性和干性敷料 包扎。如无放疗，必要时并用肌性皮瓣移 植覆盖创面。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
2.淋巴囊肿 其发生率为28%。如出现淋 巴囊肿可每天予以抽吸囊液，顽固不愈者 可囊内注射硬化剂（如无水乙醇等），也 有报道囊内注射灭菌碘溶液有所裨益。但 注意避免继发感染或引起皮下坏死。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术步骤：
凡可见到均应取之。而通过腹膜判断LN是 否增大的准确性受限,故应切开腹膜判断。 另值得注意的是清扫淋巴时应准确判断LN 与大血管是否粘连。无粘连者切取之,否 则应选择LN穿刺细胞学检查。要求摘取LN 应完整,不应行部分切取,以防癌细胞污染 腹盆腔。
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手术步骤： 手术范围包括髂外、髂内及闭孔LN。手术 操作首先是沿髂外血管轴线打开后腹膜, 即圆韧带和骨盆漏斗韧带间腹膜。
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手术步骤：
显露髂外、髂内之动、静脉及闭孔窝之闭 孔神经,依次自上而下(近端至远端)或反 之,切除脂肪淋巴组织,撕拉剪切勿用力, 遇髂血管静脉分支用双极电凝或血管闭合 夹,以免出血。尤闭孔神经下方有丰富静 脉丛,切勿撕脱过深引起难以控制的大出 血。一旦发生,当机立断开腹处理。
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注意事项： 管怎样,做为临床医生,应该将第1级SLN之 髂淋巴与闭孔淋巴一并清扫。
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注意事项：
关于宫旁LN切除,它是子宫根治术的一个 重要步骤而不是淋巴清扫术的一个步骤。 但由于宫颈癌宫旁转移率·9%,以此作为 SLN不难理解,宫旁最接近宫颈既可直接浸 润,又可LN转移。宫旁LN36%集中于主韧 带,1%于膀胱宫颈韧带。宫旁LN靠根治性 子宫切除术来处理。
适应证： （3）腹股沟区仅有1～2个临床阳性淋巴 结者应于放疗前行腹股沟淋巴结切除。
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手术禁忌： 1.外阴癌Ⅰa期，腹股沟淋巴结转移率低 故省略腹股沟淋巴结切除。
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手术禁忌：
2. Ⅰa的外阴癌，外阴外侧癌灶和双侧腹股 沟淋巴结状态是决定施行腹股沟淋巴结切 除的依据。①外阴中心性（外阴中线内 2cm）或大型癌灶（直径＞2cm），采 用统一性或分离式切除。行广泛外阴切除 和双侧腹股沟淋巴结切除术。②外阴外侧 癌灶，仅行患侧（半侧）外阴切除术加同 侧腹股沟淋巴结切除。
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注意事项：
3%的SLN可被识别,闭孔为36·8%、宫 旁·9%、髂外22·3%、髂内10·9%、髂总 2·0%。据1932年法国解剖学家Leveuf和 Godard研究指出,宫颈淋巴标准引流途径 占85%,而15%的患者不循标准经典途径走 行。所以,文献对SLN有的定位髂LN,有的 则为闭孔LN。但不
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手术步骤： 旁LN取样。但有的文献认为,欲获得妇科 恶性肿瘤的足够信息,均应行腹主动脉旁 LN取样。
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注意事项：
为妇科恶性肿瘤的SLN研究应用,妇科的外 阴癌SLN有共识———SLN为腹股沟浅LN上、 下群内侧,腹股沟LN、Cloquee结→髂外、 闭孔LN。而宫颈癌与子宫内膜癌倾向髂淋 巴与闭孔淋巴为主。据文献综合,宫颈癌 SLN80%位于盆腔位于腹主动脉旁。双侧数 目平均3·2个(盆腔2·1~2·
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并发症：
5.淋巴水肿，暂时地出现。但往往因放疗， 肥胖、深部静脉栓塞和静脉曲张而症状更 趋严重。治疗原则是卧床并抬高患肢，穿 弹力袜，间断性应用利尿药等，一般可治 愈。治疗无效者用淋巴水肿泵治疗。
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术后护理： 补充血浆和电解质。
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术后处理： 1.常规术后护理。
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术后处理： 2.术后24h密切观下肢循环，防股动脉栓 塞，术后恢复期重点防治深部静脉栓塞， 必要时采取抗栓塞治疗。
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术后处理： 3.术后每日观察腹股沟皮肤血运和颜色， 5d去除加压包扎。
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适应证： （3）怀疑有淋巴结转移的黑色素瘤或癌 灶厚度＞0.75mm者。
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适应证： （4）恶性黑色素瘤。
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适应证： （5）中心性外阴癌（直径＞2cm）肿瘤浸 润至远端阴道壁1～2cm及尿道口和肛门者。
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注意事项： 7个,腹主动脉旁1·4~1·个),SLN平均转 移率18%。SLN假阳性率3%~11%。此检出率 受多种因素影响。SLN阴性预测值。
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注意事项：
研究宫颈癌SLN,将其分为2级:第1级是宫 旁LN、细小LN,宫颈旁、尿道旁LN(沿子宫 动脉和输尿管交叉),闭孔、髂内LN,髂外 LN。第2级是髂总LN,腹股沟深、浅LN,骶 前LN,腹主动脉旁LN。闭孔LN是最常见的 转移部位,其次为髂外、髂内和宫旁LN。 而李斌等[9]报道早期宫颈癌9
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并发症：
3.蜂窝织炎和淋巴管炎 多为β-溶血性 链球菌感染所致，起病急，高热寒战，皮 肤红肿热痛，对抗生素治疗多呈戏剧性反 应。蜂窝织炎也可引起淋巴回流障碍，并 加重下肢水肿。
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并发症：
4.神经损伤 多源于股三角区的生殖股神 经和股神经的皮支损伤和慢性股部水肿所 致。股前部常有感觉异常多于数月内自然 缓解或消失。偶有感觉性异常性股痛。
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手术禁忌： 快速病理证实有淋 巴结转移者，应行对侧腹股沟淋巴结切除。
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手术禁忌： 3.微小表浅癌灶，行局部切除，而不行腹 股沟淋巴结切除。
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手术禁忌：
4.腹股沟淋巴结可触及者，不管原发癌灶 如何，应行腹股沟淋巴结切除，或在淋巴 结造影指导下定位定量地切除所有可疑转 移的淋巴结。外阴血管及淋巴解剖见下图 （图11.1.2.6.5-1～11.1.2.6.5-3）。
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概述：
该手术方法被广泛用于妇科肿瘤临床。通 过临床实践证实,腹腔镜下施行盆腔或腹 主动脉旁淋巴清扫不仅成为可能,而且还 显示镜下手术视野更清晰等优势。当然, 腹腔镜操作相对困难、技术要求高、需专 门培训,同时还需要有良好的肿瘤手术基 础。
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手术步骤：
作为腹主动脉旁LN活检,主要用于早期子 宫内膜癌与卵巢癌的分期。活检部位位于 腹主动脉分叉上即肠系膜下动脉之下水平。 摘取1~3枚即可。卵巢癌盆腔与腹主动脉 旁LN几乎有同等转移机会,可否考虑仅盆 腔LN活检来做判断?子宫内膜癌宫底部癌 灶LN转移可达腹主动脉旁,宫颈癌则一般 不需进行腹主动脉
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手术步骤： 行预防损伤外,尤应注意避免损伤“危险 三角”中左髂总静脉与骶中动静脉。
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手术步骤： ·3 盆腔及(或)腹主动脉旁LN活检术 对肿大LN进行摘取活检主要用于手术分期。 取样有其标准要求(详后)。
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手术步骤： 对宫颈癌术前行宫颈基质注射染料,SLN显 色则识别摘取容易。然而LN大或染色不一 定阳性,反之不一定阴性。
适应证： （6）伴有子宫内膜腺癌和卵巢癌有腹股 沟淋巴结转移者。同期还需行盆腔淋巴结 清除。
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适应证： （1）外阴外侧小型癌灶（直径＜2cm）。
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适应证： （2）无双侧腹股沟淋巴结转移征象和患 侧腹股沟淋巴结活检病理证实无转移者。
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术前准备： 术前准备、麻醉、体位、气腹 同普通腹 腔镜手术。
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术前准备： 作好开腹处理异常大出血并发症的准备。
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手术步骤：
髂淋巴清扫术 早期宫颈癌及子宫内膜癌 的盆腔走行途径总是位于髂血管间,是谓 前哨淋巴结(SLN)所在最常见于髂外血管 的尾段,其次位于中段,再次是头段。因此, 切除主要的SLN,即可得到LN是否转移的信 息。若阴性,则髂总及腹主动脉旁LN转移 则较为罕见。所以不必再扩大全盆腔及腹 主动脉旁淋巴清扫或取样活检。
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手术步骤：
·2 全盆腔淋巴清扫术 除前述髂淋巴 外,再加上髂总与骶前淋巴。手术操作时, 注意切除髂外动脉外侧干时勿伤及生殖股 神经及腰大肌动脉。骶前淋巴位于骶前三 角区域———腹主动脉分叉处为其三角区 之顶,两侧边为左右髂总动脉,两输尿管跨 越髂总血管分叉处连线为其三角区底边。 清扫淋巴时除注意输尿管走
术后护理： 保持创面干燥、清洁，若分泌物浸透敷料， 须及时更换。
谢谢！
概述：
生殖道恶性肿瘤的淋巴结(LN)状态是最为 重要的独立因素。腹腔镜下切除盆腔和 (或)腹主动脉旁LN是确定有无转移的金标 准,对判断妇科恶性肿瘤分期具有非常重 要的临床价值,同时也有一定的治疗价值。 腹腔镜下手术分期将成为手术分期的新选 择。
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适应证： （1）外阴鳞癌＞T1b。 （2）外阴腺癌。
腹主动脉旁淋 巴结清扫