月院感检查汇总分析反馈
院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度
院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度
2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表
存在问题： 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科：病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施： 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人：李芹 2015年6月1日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年6月4日 存在问题：
肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。 肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日 原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月29日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年5月4日
存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：
外科医院感染管理制度
外科医院感染管理制度 一）外科病房医院感染管理制度1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行医院感染管理的各项规章制度。 2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。 3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，每日紫外线消毒两次。 4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一销毁，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。床、床架、椅每日清洁，抹布专用。地面每日用清水湿拖 2 次，禁止用干抹干扫，随时保持地面清洁。 般病人的被服、床单、被套每周更换 1 次，必要时随时更换。 5、 换下来的被服应定点放置及清点。有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。 6、按要求对有关项目（如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等）进行监 测，对不合格者应及时查找原因并及时解决。 7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。 各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保存备用。 8、被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污 染的布类应与洗衣部联系，密封后注明“污染”字样送洗衣部单独处理或焚烧。 9、垃圾用塑料袋收集封闭运送；医疗废物与生活垃圾应分开收集和运送，医疗废物按《医疗废物管理制》要求进行处理。 1 0、治疗室、换药室、病房、办公室等区域的卫生工具要专用，清洁用具应定点放置，有明显标记并定时消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。 （二）处置室医院感染管理制度 1、保持换药室环境整洁，空气清新，每天紫外线空气消毒2次，每
月院感检查汇总分析反馈(一).doc
2016 年 12 月 21 日院感质量检查汇总分析反馈 院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 1、无菌包按时间顺序规范放置。 2、医疗废物管理规范。 一、本月检查的亮点 3、诊疗活动时防护措施有显著提高。 4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒。 1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。 2、抗生素未合理使用。 二、存在的共性问题 3、加药未写时间及姓名。 4、医务人员院感知识及意识薄弱。 得手册合科室存在问题 分得分计一病区1、治疗车未配备速干手消毒剂。7592167 2、手消毒剂过期。 三、各科检3、加药未写时间、姓名。 查问题汇4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。 总5、洁具未分区使用。 6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处 置流程。（林良东）。 7、抗菌药物未合理使用。 8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点。 9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握。 二病区1、病房前缺7 瓶速干手消毒剂。8096176 2、未配备干手设施。 3、洁具未分区使用。
4、纱布储槽无打开日期。 5、500ml 碘伏未写开瓶日期。 6、加药未写时间、姓名。 7、诊疗时为采取必要的防护措施：医生换药室没有铺中 单，污染床单。 8、抗菌药物未合理使用。 三病区1、速干手消毒剂过期。7982161 2016 年 12 月 21 日院感检查质量汇总分析反馈 院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 手 得册科室存在问题合计 分得 分三病区2、未配备干手设施。7982161 3、考核一护士（陈连玲）不符合要求。 4、医务人员一人未掌握医院感染暴发的定义、报告、 处置流程。 三、各科检 查问题汇5、肝素封管液用后，注射器未及时处理，放置于瓶口。 总6、碘伏、酒精未写开瓶日期。 7、处置室未正常使用。 内镜室1、无干手设施。9298190 2、医生操作未带口罩、帽子。 3、注射器未及时处置，放置于窗台上。 4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。
医院感染监测制度全
医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标：
A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标： A、10例以上医院感染暴发事件； B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染； C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
医院感染监测制度
医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。
（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发；
多重耐药菌医院感染监测及制度
多重耐药菌医院感染监测及管理制度 一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。 二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验,并做好质控.开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ＥＳBＬｓ)的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MＲＳA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(ＭRSＣN)、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌(VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA)等。 三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后,按照我院的《多重耐药菌医院感染预防控制ＳOＰ》采取相应消毒隔离措施,严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。 四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例,则按我院的《医院感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时,则按照我院《医院感染突发事件应急预案》的要求执行. 五检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析,医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。 六、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况,及时到科室指导隔离措施。 七、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物,并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。
八、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院感染管理科定期检查监督。 九、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中,每次扣个人劳务费50元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。 院感科
医院感染病例监测登记报告及反馈制度
医院感染病例监测登记报告及反馈制度（暂行） 一、报告 1、临床医生对本科疑似或确诊的医院感染病例须积极留取临床标 本及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断， 及时治疗。 2、当出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感 染管理小组负责人报告，并于24小时内详细填写《医院感染病 例报告卡》送医院感染管理科。填写时应字迹清楚，项目齐全，做到不迟报、不漏报、不错报。 3、同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染应 分别报告，主管医师要及时报卡。上级部门及职能部门在检查 时发现未在规定时间内报告医院感染病例者，视作漏报。 4、如同一病区短时间内发生同一病原菌引起的医院感染病例超过 3例以上，应立即报告本科室医院感染管理小组负责人和医院 感染管理科，并采取相应的隔离、防范措施。 5、科室医院感染管理小组在医院感染管理科的指导下及时组织主 管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 6、确诊为传染病的医院感染，除向医院感染管理科报告外，尚需 按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。 7、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立 即向科主任报告及医院感染管理科汇报，并积极配合医院感染 管理科调查发病原因，寻找感染源和途径，采取有效控制措施，控制蔓延，具体参照《医院感染流行、暴发报告及控制制度》。
8、医院感染管理科根据《医院感染管理办法》的报告制度向主管 领导和有关部门报告本院发生的医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体的情况。 二、反馈 1．医院感染科专职人员每周深入科室，了解医院感染病例报告执行情况，及时发现反馈存在问题。 2．医院感染管理科每月将各科医院感染上报、感染部位及漏报等情况进行全院通报。 三、漏报处理 1．医院感染上报情况记入医技人员个人医疗档案，将作为年终考核、晋升、聘用、评优的重要依据之一。 2．漏报医院感染一例扣相关责任人奖金100元。 3．漏报、迟报造成医院感染流行或暴发，依法追究其法律责任，并记录在医生的个人医疗档案上，扣罚责任人500元。 4．因科室管理不善，一个季度医院感染病例漏报率＞10%，或因不积极采取控制措施导致医院感染暴发流行者，予以经济处罚。 造成严重后果者，按卫生部《医院感染管理办法》追究当事人责任。 二0一四年一月一日
2016年5月院感质量检查通报及持续改进
2016年5月份院感质量检查通报 各科室： 根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下： 主要存在问题及得分: 科室主要存在问题扣分得分 外科医疗 99．5 护理 1. 个别护士进治疗室未戴口罩0.5 骨科医疗1.院感手册5月份相关内容未记录 2.未及时组织院感知识培训 1 99 神经外科医疗0 100 骨、神经外科护理 1.上月存在问题整改不到位（加药后液体未及时盖瓶口贴）0.5 99.5 内一科医疗 1. 院感知识培训签名不全0.5 98.5 护理 1．个别护士进治疗室未戴口罩 2. 院感手册4-5月份相关内容未记录 1 内二科医疗 1. 提问院感培训相关知识回答不全0.5 99 护理 1.治疗车上未配速干手消毒剂0.5 内三科医疗 1. 提问院感培训相关知识回答不全0.5 99.5 内四科医疗1．院感手册第一季度院感知识考核记录未记录0.5 99.5 内三、内四科护理 1.提问院感培训相关知识回答不全0.5 99.5 中医科医疗 99.5 护理 1. 提问含氯消毒剂更换时间、配制方法、浓度等回答不全0.5 五官科医疗 1. 耳鼻喉科门诊电动吸引器污水瓶未及时倾倒0.5 99 护理 1. 压脉带不清洁0.5 儿科医疗1．治疗性应用抗生素标本送检统计不及时0.5 99 护理 1.盛放体温表、压脉带方盘超有效期0.5 妇产科医疗 1. 门诊流产室紫外线灯管消毒记录不及时0.5 99.5 护理 急诊科医疗 1. 院感手册5月份相关内容未记录0.5 98.5 护理 1.感染性医疗废物中混有生活垃圾 2.负压吸仪器表面有灰尘 1 手术室1.院感手册中科室医院感染管理小组成员名单未填写 2.手术间内开启棉球未标注开启时间 1 99
院感检查反馈整改措施
院感检查反馈整改措施 措施意思是针对某种情况而采取的处理办法。下面是WTT为 大家整理的院感检查反馈整改措施，供大家参考。 院感检查反馈整改措施 科室存在的问题 一、抢救车存在的问题:1.抢救车重新归置,并设专人保管,定期检查抢救车内的物品及药品有效期。2.加强抢救的培训,包括抢救物品及抢救药品的使用,做到人人掌握。 二、病房存在的问题:1病房患者住院时间较长,病房物品杂乱,空气差,物品没有进行定置定位管理。2晨间护理流于形式,护理人员不能按时到位。3病房管理差, 三、病历存在的问题:1.护理病历及医疗病历分开放置,导致 责任护士对病人的情况掌握不全面,书写较繁琐。2.护理病历健康教育栏评价不及时。3.出院病历书写不及时。4.科室未做成品病历,入院评估较乱。 四、检查化验方面存在的问题:1.检查单发放不及时,延误患 者的检查。2.血液标本管的放置不合理,容易漏抽或误抽血液标本。 五、输液中存在的问题:1.脂肪乳、中药前后不冲管,容易造 成输液反应。2.临时医嘱较多,输液卡较乱,容易漏输液体。3.液 体巡视不及时,输液卡巡视时间未勾签。
六、护理业务查房及护理教学查房存在的问题:1.业务查房未及时进行,记录本记录不及时。2.无业务培训计划。 七、交接班方面存在的问题:1.交接班不严格,新入、一级、危重、手术患者交接不详细。2.由于排班不合理,导致交接班人员少,病人交接内容不全面。 八、高危药品存在的问题:1.高危药品如:升压药、浓钠、浓钾等输注时无输液泵控制,手数调节滴速,存在安全隐患。2.科室高危药品没有明确标识,输注时未悬挂重点药品卡和重点药物观察单。 九、患者方面存在的问题:1.床头卡重复使用,导致字迹模糊,病人信息看不清楚,核对时易出错。2.引流袋、尿袋固定不妥。3.手术患者术晨未发放手术衣,未系腕带。4.危重、输血患者未系腕带。5.未输完的液体和冲管的液体挂在病房内,不及时收回。 院感检查反馈整改措施 8日，前往山大二院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题： 1内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。2院感监测未能达到规范要求。3未能全面开展目标性监测。
新医院感染管理制度
华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用 指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。
医院感染质量检查反馈记录登记
医院感染质量检查反馈记录登记年月日
各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年
艾滋病防治领导小组 组长：马宏明 副组长：金卉艳薛宏梅 组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏 王强董洪珍
医院感染质量检查存在问题反馈
医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。 三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。 五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。
六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。 十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。 十四、总结经验，做好各项工作。 医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。 二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。 三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、 四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，
医院感染管理组织的工作制度及职责
医院感染管理制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定,制定全院医院感染控制规划,管理制度并组织实施。 3、认真履行职责,建立建全医院感染管理的各项规章制度:建立医院感染监测制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度,一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定,对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项,遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习,不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划,提交主管院长审批后,组织实施;负责拟定科室医院感染工作制度,并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查,统计汇总全院感染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理,督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时,及时组织人员进行现场调查,分析原因,积极提出控制措施,并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测,达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关,不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室,对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训,提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧,按照国家要求正确处理医疗废物。 三、医院感染监测管理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作,严格执行医院感染各项规章制度。 2、各科室每月定期召开监控小组会议,研究解决本科医院感染存在问题。
最新医院感染监测全套管理制度
最新医院感染监测全套管理制度
（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医 院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高 发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供 科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发 现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感 染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。 发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的 病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药 的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病 例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关 信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调 查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立 即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应 及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织 专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：
医院感染专项督查反馈总结
医院感染专项督查反馈 总结 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】
2018年XXX医院感染专项督查反馈总结 院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下： 1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 消毒供应室 布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。 手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品
的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。 治疗室、注射室 布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。 3.医院感染重点环节 医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。 手卫生管理 无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。
职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施
职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施 根据盐都区卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够
医院感染监测规范 (1)
医院感染监测规范 1 范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部 2006年 国家突发公共卫生事件应急预案卫生部 2006年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day
是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医 院感染及其有关危险因素的监测。 3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5 抗菌药物antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染
医院感染监测
医院感染监测 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
医院感染监测 一、医院感染监测的定义 医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素;对监测资料进行分析,并向有关人员反馈, 及时采取防治对策和措施;同时对其防治效果和效益进行评价,不断改进,以达到控制医院感染的目的。 二、医院感染监测的目的 1．降低医院感染率,减少获得性医院感染的危险因素 2．提供医院感染的本底率,建立医院的医院感染发病率基线 3．鉴别医院感染暴发 4．利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范与指南 5．评价控制措施 6．满足管理者的需要 7．为医院在医院感染方面受到的指控辩护 三、医院感染监测的最终目标：减少医院感染及其造成的损失，保证医疗安全． 四、医院感染监测内容：医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒药械的效能监测、其他：抗感染药物应用监测。 五、医院感染监测的类型 1．全面综合性监测：是连续不断地对医院所有的病人的所有部位及其相关因素进行综合性监测。 ⑴目的：了解全院所有科室、所有病人医院感染情况。
⑵方式：发病率调查、现患率调查 ⑶缺点：成本高，劳动强度大． ⑷意义：①了解本底医院感染率。②及时发现医院感染的暴发流行。③评价控制措施的效果。④为开展医院感染的目标性监测和相关的研究工作提供依据和方向。 2．目标性监测 ⑴前提：在全面综合性监测的基础上产生。 ⑵基本条件：基本了解了全院医院感染存在的问题；医院工作人员树立了医院感染监控观点。 ⑶优点：集中有限的人力物力用于解决重点问题。 ⑷种类：部门监测、轮转式监测、从优监测、感染部位监测、暴发监测 ⑸内容：ICU患者的监测、高危新生儿监测、外科手术病人监测、呼吸机相关性肺炎的监测、导管相关性感染的监测、器官移植相关性感染的监测、微生物耐药性监测、医务人员伤害和感染的监测。 六、医院感染监测步骤及方法 1．制订监测计划：明确监测目的、确定监测人群、监测内容、计算指标、感染类型和病例定义、监测频率和持续时间、资料的收集方法和人员的培训、资料分析方法、信息的反馈方式。 2．医院感染相关资料调查的内容 ⑴基本内容：一般情况、住院资料、感染相关因素、医院感染特征。 ⑵引起医院感染的危险因素：呼吸机、导尿管、血管导管、手术情况。 ⑶实验室检查：镜检、培养、血清学诊断。
医院感染质量检查反馈记录登记
医院感染月检查反馈 检查时间：2015年1月3日 抽查 存在问题： 一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子 二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。 三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。 整改措施： 一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。 二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。 三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。 持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。 签字:李雪妮 医院感染月检查反馈 查检时间：2013年2月2日 抽查 存在问题：
一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。 二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。 整改措施： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。 二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。 持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字：李雪妮 医院感染月检查反馈 时间：2013年3月18日 抽查 存在问题： 一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。 二、院感记录不全、无自查记录。 三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。 整改措施： 一、更换新的无菌包布与无菌持物钳 三、院感记录及自查记录及时补齐。 三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
医院感染监测
医院感染监测 一、医院感染监测的定义 医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素;对监测资料进行分析,并向有关人员反馈, 及时采取防治对策和措施;同时对其防治效果和效益进行评价,不断改进,以达到控制医院感染的目的。 二、医院感染监测的目的 1．降低医院感染率,减少获得性医院感染的危险因素 2．提供医院感染的本底率,建立医院的医院感染发病率基线 3．鉴别医院感染暴发 4．利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范与指南 5．评价控制措施 6．满足管理者的需要 7．为医院在医院感染方面受到的指控辩护 三、医院感染监测的最终目标：减少医院感染及其造成的损失，保证医疗 安全． 四、医院感染监测内容：医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒药械的 效能监测、其他：抗感染药物应用监测。 五、医院感染监测的类型 1．全面综合性监测：是连续不断地对医院所有的病人的所有部位及其相关因素进行综合性监测。 ⑴目的：了解全院所有科室、所有病人医院感染情况。 ⑵方式：发病率调查、现患率调查 ⑶缺点：成本高，劳动强度大． ⑷意义：①了解本底医院感染率。②及时发现医院感染的暴发流行。③评价控制措施的效果。④为开展医院感染的目标性监测和相关的研究工作提供依据和方向。 2．目标性监测 ⑴前提：在全面综合性监测的基础上产生。 ⑵基本条件：基本了解了全院医院感染存在的问题；医院工作人员树立了医院感染监控观点。 ⑶优点：集中有限的人力物力用于解决重点问题。 ⑷种类：部门监测、轮转式监测、从优监测、感染部位监测、暴发监测 ⑸内容：ICU患者的监测、高危新生儿监测、外科手术病人监测、呼吸机相关性肺炎的监测、导管相关性感染的监测、器官移植相关性感染的监测、微生物耐药性监测、医务人员伤害和感染的监测。 六、医院感染监测步骤及方法