月月院感检查及分析

2014年1月份医院感染检查结果

一、检查内容：

对全院所有科室进行医疗废物、医院感染病例、医院感染暴发知识、医务人员针刺伤后的处置、手卫生等；检查过程中共抽查病例19份，对手卫生进行了现场抽查和提问。重点对2013年12月中存在的问题进行了追踪检查。

二、检查情况：

1、锐器伤和血液、体液暴露是医务人员临床工作中最常见的职业暴露，医务人员发生职业暴露后可传播血液性疾病、严重影响暴露者的心理健康，并增加医院的职业防护经济费用，为防止因职业暴露而导致的血液性疾病，维护医务人员的职业安全，院感科对全院医务人员进行多次的培训，为进一步了解医务人员对职业暴露知识的掌握程度，2013年12对部分科室进行了访谈，发现大部分人员掌握的不熟练，防护意识不强，为此院感科再次进行了培训，召开护士长会议并归纳总结了简便易于掌握的应知应会。本次检查对所有科室的抽查护理人员1名，现场提问，检查结果见表一：

职业防护知识现场提问情况汇总

共抽查医务人员24人，总体来讲，护理人员对血源性职业暴露的知识掌握的比较好，回答熟练19人，占抽查总人数的79%，不熟练2人，占抽查总人数的8.3%；回答不全面3人占抽查总人数的12.5%.

2、医院感染暴发是医院感染管理中首要工作，也是三甲标准中要求医务人员知晓率达到100%。为了便于医务人员掌握医院感染暴发的知识，院感科对相关知识进行了培训和考试；针对考试存在的问题，本次检查采用现场提问的形式，真实反映对医院感染暴发掌握的程度。检查结果见表2

医院感染暴发知识现场提问情况汇总

共抽查临床医生23人，其中19人次，占抽查人数的82.6%，对医院感染暴发知识掌握比较熟练，对医院感染暴发的防控意识比较强；4人次，占抽查人数的17.4%，对医院感染暴发知识掌握不好，相关的知识也不了解。需求相关科室科主任要对本科室工作人员进行培训、督导检查。

3、手卫生

采用现场查看的形式，让相关人员当场进行手卫生操作，本次检查共抽查医务人员14人，检查情况如下：

手卫生操作

手卫生依从性仍较低，抽查提问医务人员手卫生知识知晓情况和洗手正确性比上次检查有了明显的提高，特别是临床医生的正确性较显着，抽查的医生中有大约85%的能够熟练掌握六步洗手法，正确率比上个月提高了10%,体现了持续性质量改进；个别病区的手卫生物品虽然配备齐全，但用量较少，只留于形式，并未真正落实到实际工作中。总体来讲手卫生依从性仍然很低，洗手设施不够规范。离三甲要求相差太远。

4、院感病例检查

最近一段时间，由于天气的原因，病房内流感、发热的患者明显增多，建议病房做好消毒隔离、定时开窗通风、加强手卫生、严格执行无菌技术操作、及时隔离发热患者等工作的同时，也防止医院感染病例错报、漏报，对病区的发热患者的病例进行抽查，共查看病历19份：

各科室对发热的患者隔离、治疗及时，防控措施执行到位。在使用抗菌药物之前，只有一例进行了病原学送检；标本送检率低；未发现漏报现象。

三、持续性改进措施

1、加强督导检查的力度，定期或不定期到科室抽查访谈医务人员对医院感染的防控知识掌握情况，对技术性操作，采用一对一的方式进行指导检查。

2、重视培训考核的跟进：除院感科组织的培训外，各科室都要有内部的培训计划；可通过不同形式：晨会讲解、提问、现场抽查，对部分人员的单独指导等多种培训方式；要有跟进措施；不断强化，加强管理，院感防控知识掌握水平才能逐步提高。

3、与医务部协作，加强临床病原学标准送检率的督导和培训，逐步提高临床医师抗菌药物合理应用和微生物送检意识。使病原学标本送检率符合标准。

4、加强医务人员职业暴露防护知识的培训，规范医务人员技术操作行为，科室配备必要的防护用品、医疗操作时减少人员的走动，病人不合作时及时取得他人的帮助，待病人病情稳定时才可进行。防止意外暴露的产生。

本月共上报医院感染病例16例，医院感染发病率为1.17%。其中上呼吸道感染8例，下呼吸道感染4例，泌尿道感染1例，皮肤软组织感染3例。冬春季是呼吸道疾病的高发季节，加上病房内病人较多，人口密集，病房应严格落实各项消毒隔离制度，定时开窗通风，如发现呼吸道等感染性疾病患者应进行隔离，采取相应的防护措施，防止交叉感染。

2014年2月院感质量检查及分析

一、检查内容：

对各科室医院感染管理质量考核标准中的组织管理、环境管理、消毒隔离、医疗废物分类、收集等方面工作进行了督导检查，重点对医院感染管理核心制度的掌握进行了现场提问，并对重点部门和重点环节：手术室、MECT治疗室、检验科、医疗废物暂存处、医院污水处理站等进行了专项检查。

二、检查情况：

（一）院感制度检查情况

根据工作需要和三甲评审要求，“全体员工应熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度与要求，并执行”，每病房抽查医疗、护理人员各2名进行了现场提问，以了解相关人员对院感核心制度掌握情况，抽查结果如图所示：

全院各临床科室共抽查58人，以科室为单位进行分析，由于抽查样本量较少，难免存在误差，以下结果虽不能完全代表科室全员掌握情况，但能可以作为每个科室掌握情况的一个参考。从下图中可以看出掌握较好的科室有神经内科、1科、戒毒所，掌握相对较差的科室有外科、4科、2科，说明部分科室及医务人员重视程度不够，对院感知识掌握的不熟练、准备不充分。

（二）病房环境、消毒隔离检查情况

心理4病房治疗室内堆放箱子

心理3病房利器盒封口贴医疗废物类别错误，应为损伤性而不是感染性

心理6病房医疗废物未贴封口贴

医疗废物暂存处地面太脏

三、存在的问题：

（一）部分医务人员对院感制度掌握不熟练、落实不到位，护理人员熟练程度明显优于医疗人员；

（二）个别科室治疗室环境卫生差，杂物多，物品摆放不整洁，紫外线灯管未按时擦拭，表面有灰尘，紫外线消毒登记本记录不全；

（三）治疗盘不清洁，手消毒液和棉签有未写开启时间；