旋转铰链型膝关节置换术

旋转铰链型膝关节置换术铰链型膝关节经历了3个不同的发展时期。第1代铰链型膝关节岀现在20世纪50年代，包括Walldius、Guepar、Shiers，这种假体设计为单一方向的运动，这种简单的铰链式假体无法完成膝关节的复杂运动，并且关节面为金属与金属相接触，过多的磨损颗粒，因此松动率极高，

并伴有较高的早期与晚期感染率。第2代铰链型膝关节假体岀现在20世纪80年代，包括Noile

s Rotating Hinge、Herbert、Spherocentric 、Kinematic Rotating Hinge 等。第2 代假体虽

然考虑到了膝关节在运动中存在旋转运动，但其还存在尺寸单一，髌骨轨道不良等问题，短期效

果满意(Hilt，1981 )，但长期失败率较高(Shindell,1986 )。第3代铰链型假体，也就是目前世界上广泛使用的旋转型铰链膝关节，包括S-ROM Modular Mobil-Bearing Hinge Prosthesi

s、Finn Knee、Link PK等。第3代铰链膝关节的设计加深了滑车槽改善髌股轨迹问题，加大股骨与聚乙烯接触加强稳定性、尺寸选择多，中期效果满意(Barrack ，2000 )，( Jones，20 01 )，( Wawai，1999 )，( Westrich ，2000 )。手术相关解剖见下图(图3.1624-1，3.16.

2.4- 2 )。

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鬻3. 16. Z4 2 睦交瞪韧带的制盼作用

［返回］适应症

旋转铰链式膝关节假体置换术适用于:

1. 内外侧副韧带同时断裂。

2. 包含有侧副韧带的大块骨缺损。

3. 老年股骨远端粉碎性骨折。

4. 老年股骨远端骨折不愈合或畸形愈合

5. 老年反屈畸形。

6. 无法进行间隙平衡的骨性融合膝关节。

［返回］麻醉和体位

全麻或硬膜外麻醉。仰卧位，绑气囊止血带。

［返回］手术步骤

手术入路采用膝关节前方纵行直切口（In sail切口）和前内侧纵行斜切口均可。锐性剥离内外侧副韧带和交叉韧带在股骨上的止点，完整显露岀股骨髁（图 3.16.2.4-3A ）。清理股骨髁上的骨赘，显露并测量正常的股骨髁宽度，依此选择假体的型号（图 3.16.2.4-3B、C）。

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在股骨髁间窝重点确定开髓的位置并用直柄钻扩大开口（图 3.16.2.4-4A ）。注意：为开髓点到髓腔中点方向；应为假体柄的轴线（图3.16.2.4-4B ）。根据股骨髁的宽度选择相应的

股骨截骨导向器插入髓腔，利用导向器通过控制手柄确定旋转定位（图3.16.2.4-4C ）。按照导向器进行股骨髁间窝截骨（图 3.16.2.4-4D ）。取岀股骨截骨导向器和股骨髁间的截骨块（图 3.16.

2.4- 4E ），进一步修正截骨部位使股骨截骨导向器完全插入（图

3.16.2.4-4F ）。注意：标志

股骨截骨导向器的正确插入位置（图3.16.2.4-4G ）。按照股骨导向器去除股骨髁远端软骨面和股

骨后髁（图3.16.2.4-4H ）。在股骨截骨导向器上安装股骨前髁截骨导向器，沿前髁截骨导向器进

行股骨前髁截骨（图3.16.2.4-4I ）。可以在硬化的骨质表面钻孔以增加与骨水泥的结合强度（图

3.16.2.4- 4J ）。

在胫骨平台上进行开髓定位并用直柄钻扩大开髓口。开髓点位于胫骨平台中线的前1/3处（图3.16.2.4- 5A ）。可以先将胫骨髁间棘截除以使胫骨截骨导向器与胫骨平台上正常的关节面骨质接

触（图3.16.2.4-5B ）。调解导向尺使截骨量控制在自正常关节面骨质下约为1cm。固定导向尺

的杆同时也作为胫骨截骨的髓外定位杆（图 3.16.2.4-5C ）。选用相对应的胫骨髓腔锂准备胫骨髓

腔（图3.16.2.4-5D ）。注意参照胫骨截骨导向器确定旋转对位。可以分别置入假体试模检查假体的位置和肢体力线（图3.16.2.4-5E ）。注意：膝关节伸直不足或是过伸太多应注意假体在髓腔的位置。另外要注意假体的旋转对位包括股骨和胫骨假体（图 3.16.2.4-5F ）。

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分别在股骨和胫骨髓腔内植入骨水泥栓塞，用骨水泥枪加压注入骨水泥。植入股骨假体和胫骨假体。注意清理假体周围多余的骨水泥，尤其是股骨髁间窝部位，否则会影响到膝关节的屈曲功能。在骨水泥固化后拔除股骨髁间窝的保护垫片（图 3.16.2.4-6A ）。股骨假体植入前要将试模螺钉拧入，要避免骨水泥自孔内溢岀后影响后面的操作（图 3.16.2.4-6B ）。

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复位膝关节屈膝位安装防脱位垫片并拧入防脱位螺钉（图3.16.2.4-7A〜D）。假体置入完毕,

（注：不主张置换髌骨。但要对髌骨进行认真仔细地修整。）

术后处理

1. 术后继续使用抗生素5〜7d。

2. 当24h内引流量少于50ml，或术后72h可拔除引流管。当然，也有人主张不放引流管的，但是最好术后常规使用引流管。

3. 术前1d晚上开始皮下使用低分子肝素钠或低分子肝素钙，预防深静脉血栓的发生，使用1 0d，年轻者或有岀血倾向者可提前停用。现在已经岀现口服的抗凝药，安全有效。可以减少患者

皮下使用的痛苦。

4. 术后使用3〜5d预防应激性溃疡的药物，预防应激性溃疡的发生，尤其是对一次手术进行双侧膝关节置换的患者。

5. 术后继续使用C0X2抑制药，可以明显减少强力镇痛药的使用。

6. 对老年人，近期活动少，有擬血倾向者，术后可穿抗血栓袜，使用足底静脉泵。

7. 术后当天进行有序的康复锻炼。

［返回］并发症

1. 血栓栓塞

深静脉血栓是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致肺梗死，危及生命。临床诊断可进行静脉造影或多普勒超声检查，静脉造影的准确率更高。深静脉血栓的预防可使用低分子肝素钠等抗凝药，以及使用抗血栓袜和足底静脉泵等机械疗法。

2. 感染

感染是人工关节置换最可怕的并发症之一，也是膝关节置换术早期失败的最主要原因。引起感染的细菌主要是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、微球菌等。对感染的预防更重要：在手术室备皮、减少术前住院时间、治疗潜在的身体其他部位的感染、预防使用抗生素、使用层流手术室、减少手术室内人员的数量和人员的流动、手术人员戴双层手套、减少手术时间、闭合切口前大量生理盐水冲洗伤口等。当