胎盘早剥典型病例

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病情变化
2015.1.5下午18时12分，患者在床边自发阴 道大量流液，考虑胎膜早破，值班医生立即 嘱患者取平卧位，臀部略上抬，床边助产士 听胎心，开始时胎心139次/分，医生阴道检 查宫口开大1.5厘米，先露-1，未触及明显 脐带，阴道流液量仍然较大，此时胎心明显 变慢，60-90次/分，并有持续下降趋势。
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初步诊断
初步诊断:1.羊水过多
2. 胎儿生长受限？ 3.高位胎膜早破？ 4.孕1产0孕38+6周待产 LOA
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入院治疗
入院后给予： ①检测胎心胎动：动态听胎心，胎心监 护一日一次； ②观察产兆：观察有无腹痛腹胀，检测 有无宫缩，； ③观察阴道流液情况：并无增多情况； ④决定分娩方式：患者家属要求阴道试 产。
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并发症处理
（3）预防肾功能衰竭： 尿量<30ml/h——补充血容
量 尿量<17ml/h或无尿——甘
露 醇或速尿
尿毒症——透析疗法
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本例病因
• 羊水过多破膜→子宫骤然收缩→胎盘早剥
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治疗原则
低铜饮食 减少铜的吸收 促进排铜 对症治疗：抗震颤、抗精神 病药、抗抑郁、护肝治疗
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谢谢！
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鉴别诊断
2.先兆子宫破裂： 常于分娩中，出现强烈宫 缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流 血、有胎儿窘迫征象等。与重型胎盘早剥难 区别。但多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产 史，检查可发现子宫病理缩复环，肉眼血尿 等，该胎盘早剥患者无相应诱因，症状不典 型，无阴道流血，之后检查子宫呈板样硬。
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鉴别诊断
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手术经过
新生儿转由在场新生儿科，等麻醉科 医生抢救，经紧急气管插管正压给氧， 胸外按压，药物治疗，阿氏评分1分钟 3分，5分钟9分，10分钟9份。
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手术经过
检查胎盘胎膜完整剥离后迅速，子宫腔内 出血不多，立即缝合子宫切口，给予缩宫 素10U宫底肌注，10U静滴。热盐水纱布包 裹子宫按摩，子宫颜色恢复后将其放入腹 腔内，子宫表面见大片红色内膜异位病灶， 手术顺利，术中失血1100毫升，急查血气 分析及凝血功能提示中度贫血，凝血功能 正常。术后血压90/70㎜Hg,
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查体
一般情况：神清，精神可，皮肤黏膜正常， 体检：血压130/85㎜Hg，脉搏88次/份，呼吸20 次/分，体温36.7℃，心肺听诊无异常，腹软， 隆起显著，皮肤张力大，无压痛，反跳痛，双 下肢轻度水肿 。
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查体
产科情况 ：宫高37厘米，腹围101厘米， LOA ,胎心148次/份，阴道内诊：宫颈管 消退80%，宫口未开，可容一指，胎头未 完全固定，“-2,”，羊膜囊可明显触及。 阴道内PH试纸检查成蓝色。
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术后诊断
• 1.羊水过多 胎膜早破 胎盘早剥 • 2.急性胎儿宫内窘迫 新生儿重度窒
息 • 3. 孕1产1孕39周剖宫产 LOA • 4.胎儿宫内生长受限 足月小样儿 • 5.产后出血 失血性贫血
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讨论
• 本病例加深了我们对于羊水过多患者发生胎盘早 剥风险的认识。
• 在临床工作中经常遇见羊水过多患者，这类患者 经阴道试产存在潜在的胎盘早剥风险，对于先露 未完全固定患者还存在脐带脱垂的风险，一旦发 生后果严重，需严加防范。
不清，消失
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并发症
1、子宫胎盘卒中 2.DIC与凝血功能障 碍， 3、产后出血 4、急性肾功能衰竭 5、胎儿宫内死亡
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预防
1、加强产前检查 2、孕晚期避免长时间仰卧位，防
止腹部 外伤 3、外倒转术纠正胎位时，手法必
须轻柔。 4、避免宫腔压力突然降低
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处理
1、纠正休克 补充血容量 2、及时终止妊娠
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辅助检查
2014.11.7（30+4周）在深圳市观澜人民医 院胎儿彩超提示羊水过多，具体不详， 2014.12.22（孕37周）我院产检胎儿彩超 提示胎儿双顶径8.7厘米，股骨长6.9厘米， 胎心140次/份，胎盘1-2°显示，羊水指数 32厘米，估计胎儿重2251g+-337g,相当于 34w3d+-1w,孕期传染病检查未见异常。
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手术经过
2015.1.5晚18:41，患者进入手术室，意 识尚清楚，精神较差，诉心慌，腹胀不适， 面色苍白，腹肌紧张，压痛（+），再次 听胎心，胎心听不清，
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手术经过
立即以碘伏冲洗下腹部，获患者口头同意 后局麻下进腹，打开腹膜见子宫颜色苍白， 打开子宫下段切口后即见直径约12厘米 暗红色凝血块涌出，拨开血凝块将羊膜囊 稍膨出，打开羊膜，见羊水呈血性，约 100毫升, 18:49以LOA娩一男活婴，早产 儿外观（后体重测为2.22㎏），皮肤颜色 苍白，肌张力无,评分0分。
部
血肿
无凝血块压迹；胎膜 早剥部分有凝血块压迹 破口距胎盘边缘在 7cm以内
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无特殊变化
紧急抢救
值班医生将检查手留在阴道内，持续上推胎 头，立即报告上级医师，通知手术室及新生 儿科，告知患者家属病情，胎膜破裂后出现 急性胎心异常，不排除胎盘早剥，脐带隐性 脱垂，子宫破裂，情况紧急随时危及母儿生 命。需急诊剖宫产，6分钟内患者进入手术 室。
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诊断
诊断:1.急性胎儿宫内窘迫：脐带脱垂？
胎盘早剥？子宫破裂？ 2. 胎儿生长受限 3.羊水过多 胎膜早破 4.孕1产0孕38+6周待产 LOA
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鉴别诊断
1. 脐带脱垂：破膜后胎心突然变慢， 脐带脱垂可能性大，肛查或阴道检 查扪及搏动的粗如手指的索状物即 为脐带先露。脱出宫颈口外即可确 诊。该患者经检查未发现显性脐带 脱垂。
厘米，胎儿相当于34W（±），其余产
检未见异常，我院门诊以“孕1产0孕
38+6周待产 胎膜早破？ 羊水过多”收入
院。
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病史
妊娠以来，患者精神状态可，体力 情况一般，食欲食量一般，睡眠情 况可。体重随孕周增长，大小便正 常。
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既往史
既往史：既往体健，无高血压，糖 尿病，阴道炎，甲亢，甲减病史。 家族史：无特殊。
为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快， 如果处理不及时，可危及母儿生命。
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病因
1.血管病变 2.机械性因素 3.子宫体积骤然缩小 4 . 子宫静脉压突然 升高
底蜕膜螺旋小动脉痉 挛硬化，远端的毛细血管 缺血坏死，血管断裂出血 形成胎盘后血肿，引进胎 盘与子宫壁间的剥离。
外伤、外倒转术 、 脐带过短或脐带绕颈
羊水过多破膜后
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临床表现
多见于 出血类型 胎盘剥离面积 阴道出血 腹痛 外出血量和贫血程度 子宫质地
子宫压痛 子宫大小 与孕月 胎位、胎心
轻型 分娩期 外出血
<1/3 多 轻 相符 软， 宫缩有间隙 轻 相符合 清楚
重型 重度妊高症
内出血
>1/3 少或无
重 不相符 硬如板状， 宫缩无 间隙
重 子宫大于孕月
病例讨论
2015-05-26
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病史
患者王某某，女，26岁
主诉：孕38+6周，发现羊 水量多2月 。
入院时间: 2015.1.4 12时
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病史
初产妇LMP:2014.4.5，停经月余B超检查
发现早孕，孕期正规产检，停经30+4周
外院B超提示羊水过多，胎儿排畸彩超未
见异常，孕37周我院B超提示羊水指数32
子宫 胎位胎心 阴道检查 B超检查 胎盘检查
子宫软，与妊娠月份 子宫板样硬，有压痛，可比妊 可见病理缩复环，子
一致
娠月份大
源自文库
宫下段有压痛
胎位清楚，胎心音一 胎位不清，胎心音弱或消失 般正常
胎位尚清楚，胎儿有 宫内窘迫
于子宫口内可触及胎 无胎盘组织触及 盘组织
无胎盘组织触及
胎盘下缘低于胎先露 胎盘位置正常，胎盘后有时有 胎盘位置正常
• 当判断可能发生胎盘早剥时，需争分夺秒，给予 积极处理，避免病情进一步恶化。
• 借助B超，检验等辅助科室，与新生儿科，麻醉 科，输血科齐心协力，针对病情发展的各个阶段， 方面，全面掌控病情。
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小结
胎盘早剥定义： 妊娠20周后或分娩期， 正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分 或全部从子宫壁剥离。
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国内报道其发病率为0.46％～2.1％，围 生儿死亡率为200 ‰～350 ‰
3.胎盘早剥：轻度临床表现不明显，重型 患者表现为突发剧烈腹痛，板状腹，伴或 不伴阴道流血，早剥面积大时，胎心迅速 消失。
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鉴别诊断
4.前置胎盘：主要表现为孕晚期无痛 性阴道流血，当出血多时胎心可出 现变化，但以阴道流血为首发症状， 该患者B超未提示胎盘前置，无阴道 流血，可与鉴别。
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与发病有 关因素
腹痛
前置胎盘 经产妇多见
无腹痛
胎盘早剥
常伴发于妊娠期高血压疾病或 外伤史
先兆子宫破裂
有头盆不称、分娩梗 阻或剖宫史
发病急，剧烈腹痛
子宫收缩，烦燥不安
阴道出血
外出血，阴道出血量 有内、外出血，以内出血为主， 少量阴道出血、可出
与全身失血症状成正 阴道出血量与全身失血症状不 现血尿
比
成正比，严重时也可出现血尿
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• 术后检查胎盘完全早期剥离
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手术后
持续心电监护，给予预防感染，输血纠正贫 血，收缩子宫处理（缩宫素10U，im,Q8h）, 术后当天血压130/80-142/92 ㎜Hg波动，术后 第二天血压逐渐平稳，130/70㎜Hg。患者 术后子宫收缩好，阴道流血少，经多次输血 纠正贫血，术后10天治愈出院。新生儿在 新生儿科情况良好出院。
（1）阴道分娩 指征：显性出血为主，产 妇一般情况好，宫口已开 大，短时间内能迅速分娩
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处理
（2）剖宫产指征： 重型胎盘早剥， 胎儿窘迫，
须抢救胎儿 胎儿已死，但产妇处于危险
中 破膜引产后，产程无进展
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并发症处理
（1）. 产后出血： 宫缩剂 按摩子宫 子宫切除
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并发症处理
（2） 凝血功能障碍的处理 1）抗凝治疗：肝素，适用于 DIC 高凝阶段 2）补充凝血因子：输新鲜血， 冰冻血浆，纤维蛋白原 3）抗纤溶剂