脐尿管癌三例临床分析及文献复习

・短篇论著・

脐尿管癌三例临床分析及文献复习

王炜　米其武　赵东晖　吴锡坤　梁铸林

ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．２３．０７２作者单位：５２３０００　广东省，东莞市人民医院泌尿外科（王炜、米其

武、吴锡坤、梁铸林），病理科（赵东晖）

通讯作者：王炜，Ｅｍａｉｌ：ｄａｖｉｄｗｕｎｇ＠１６３．ｃｏｍ

【摘要】　目的　综合现有临床资料，回顾总结脐尿管癌的诊治经验。方法　回顾性分析了３例脐尿管癌患者临床诊治及随访结果，并搜集相关已发表临床资料，总结脐尿管癌的流行病学、临床表现、诊断方法、影像学特点、病理学诊断以及治疗方法和预后。结果　脐尿管癌是一种罕见的恶性肿瘤，常见症状有血尿、黏液尿、尿痛、腹部包块等，均无特异性。诊断主要依靠膀胱镜检以及影像学检查。最常见的病理类型是腺癌。治疗主要依靠膀胱扩大部分切除术，放化疗效果不确切，发生转移或复发后移总体预后欠佳。结论　脐尿管癌发病隐蔽、早期诊断困难、发生转移后预后不佳，应提高警惕，避免误诊漏诊，及时给予手术治疗。

【关键词】　腺癌；　外科手术；　脐尿管癌 脐尿管癌是一种罕见且预后不佳的恶性肿瘤。其发病率很低，约占成人所有肿瘤的０畅０１％，占所有膀胱癌的０畅１７％～

０畅３４％［１唱２］

。由于发病部位较隐蔽，临床不易早期诊断，使得治疗及预后往往不尽如人意。我们总结了本院经手术治疗的３例脐尿管癌患者，并回顾性搜集了脐尿管癌相关文献资料，现报道如下。

一、资料与方法

１．一般资料：本组患者３例，均为男性。

患者１，４５岁，因“尿痛５个月、下腹痛１个月”入院。入院查体：下腹部正中可扪及一实性包块，大小约４ｃｍ×５ｃｍ，无明显压痛，与腹壁无明显黏连固定，肚脐未见分泌物。尿常规：ＲＢＣ＋＋＋，ＷＢＣ＋＋。彩色超声：膀胱上方混合回声包块，与膀胱顶壁分界欠清。ＣＴ：下腹部混合性占位，可见部分钙化，肿物侵犯膀胱顶壁，未见盆腔淋巴结肿大。膀胱镜检：膀胱顶壁黏膜不光滑，壁僵硬，见匍匐状肿物，无明显坏死出血。活检：考虑膀胱腺癌。

患者２，６６岁，因“尿频尿痛、尿液混浊伴有肉眼血尿２年”入院。专科查体未见阳性体征。尿常规：ＲＢＣ＋＋＋＋，ＷＢＣ＋＋＋＋。彩色超声：膀胱顶实性占位，约８ｃｍ×８ｃｍ，呈外生性表现，边界不清，膀胱顶壁及部分侧壁明显增厚。肾一输尿管一膀胱摄影（ＫＵＢ）：右侧髂骨下缘可见散在高密影。静脉肾盂造影（ＩＶＰ）：双侧上尿路未见异常，膀胱顶可见不规则充盈缺损，边缘不光滑。ＣＴ：膀胱顶壁分叶状实性肿块，突入膀胱腔内，伴有不规则钙化表现，膀胱壁不规则增厚。膀胱镜检：膀胱内尿液混浊，伴有明显血尿，镜检不满意，未取活检。

患者３，７０岁，因“疼痛肉眼血尿半年”入院。专科查体未见阳性体征。尿常规：ＲＢＣ＋＋，ＷＢＣ少许。彩色超声：盆腔内混合性占位，大小５ｃｍ×８ｃｍ，与膀胱顶壁关系不清。ＣＴ：下腹部脐尿管下段混合性占位，膀胱壁部分受累增厚。膀胱镜检：膀胱内未见明显肿物。

２．手术方法：３例患者均取仰卧位经连续硬膜外麻醉＋腰麻行扩大膀胱部分切除术＋脐切除术。切除范围包括：整块切除肿瘤，受累膀胱壁及其周缘１～１畅５ｃｍ膀胱壁、部分腹横筋膜和腹膜、脐尿管全段以及肚脐。３例患者均未行淋巴结清扫。术

中注意隔离保护腹腔以及膀胱腔，避免肿瘤种植。

二、结果

３例患者肿瘤直径５～８ｃｍ，２例呈实性，１例呈囊实混合性。

根据Ｓｈｅｌｄｏｎ病理分期［３］

，２例为ⅢＡ期（侵犯膀胱），１例为ⅢＣ期（侵犯腹膜）。病理诊断均为（脐尿管）腺癌（图１～３）。患者１免疫组化染色肿瘤细胞呈ＰＣＫ强阳性。患者２肿瘤在皮肤表皮下可见肿瘤浸润，肿瘤细胞排列成腺样，细胞核增大呈泡状。患者３免疫组化染色肿瘤细胞呈ＣＥＡ部分细胞阳性。

随访：患者１，术后病检报告：（脐尿管）腺癌，侵犯膀胱壁，膀胱壁切缘未见癌。术后随访４８个月，患者无局部复发及远处转移，存活至今。

患者２，术后病检报告：（脐尿管）腺癌，累及膀胱顶壁全层，膀胱壁切缘未见癌。患者术后４个月出现肝脏多发转移，术后９个月死亡。

患者３，术后病检报告：（脐尿管）腺癌，局部侵犯膀胱壁，膀胱切缘未见癌。术后随访２８个月，未见局部复发和远处转移，存活至今。

三、讨论

１．脐尿管解剖学及组织胚胎学：脐尿管是位于尿囊和早期胎儿膀胱之间胚胎期结构，长约５～１０ｃｍ。在胚胎第５周时，泄殖腔开始分化。泄殖腔背侧形成直肠，腹侧形成尿生殖窦和膀胱。膀胱逐渐膨胀形成一个上皮性囊，顶部逐渐变细，在脐水平与尿囊相连。在妊娠第４～５个月，胎儿膀胱下半部分开始下降进入盆腔，膀胱上半部分（脐尿管）逐渐拉长并闭锁，最终蜕变为

连接膀胱和脐的肌肉纤维索条，称之为脐正中韧带［４］

。组织学上，脐尿管由内到外分为３层：内层是被覆立方上皮或移行上皮的管腔结构，中间层为黏膜下结缔组织层，外层为平滑肌层。

２．脐尿管癌的流行病学及临床表现：脐尿管癌是一种罕见

的恶性肿瘤，占膀胱恶性肿瘤的比例不足２％［１唱２，５唱１０］

。平均发病年龄约６０畅７岁，约１／３患者发病年龄＜５５岁，超过５５岁的脐尿

管肿物患者恶性概率增加３倍［３］

。该病的男女性别发病比例约

（２畅３～２畅８）∶１［３，１１］

。

由于大部分脐尿管癌起源于脐尿管下段与膀胱交界处且多呈浸润性生长侵犯膀胱，故绝大多数患者以血尿、耻骨上肿块、尿痛等主诉症状就医。就脐尿管肿物而言，血尿是重要的恶性预测因子之一，出现血尿的患者较之于无血尿患者，肿瘤恶性概

率增加１７倍［３，１２唱１３］

。若肿瘤位于脐尿管近端还可出现腹壁下肿块或脐部血性分泌物等症状。黏液性脐尿管腺癌患者还可出现

相对特征性的黏液尿［１４］

，患者一旦出现黏液尿应注意排除到脐

尿管癌的可能。其他少见症状还包括性交痛及腰痛等。由于脐尿管癌发病部位较隐蔽且发病率很低，往往难于早期发现，约１７％～２８％的患者就诊时已有转移［１５唱１６］。转移常见部位于局部淋巴结、腹膜、肝、肺、骨等，还可见于小脑、卵巢、脐周皮肤以及肛周软组织［１５］。Ｒｉｃｈａｒｄ等［３］还发现初诊时转移多见于肝（４６％）、肺（３１％）以及腹膜（１５％），而治疗后随访期间转移常见于骨（３７％）、膀胱（３５％）和肺（２８％）。

３．脐尿管癌的诊断和影像学特征：虽然，大部分脐尿管癌侵犯膀胱，但尿液脱落细胞学检查的假阴性率非常高［１１］，并不能作为诊断依据。此外，有报道［１６］指出由于脐尿管癌有典型肠源性肿瘤特点，癌胚抗原（ＣＡ１９唱９、ＣＡ１２５）具备一定的诊断意义。脐尿管癌约５２％病例侵入膀胱腔内［１５］，因而膀胱镜检可直观了解脐尿管癌侵犯膀胱的范围，并可取活检了解肿瘤性质，同时对手术方式的选择也具有指导意义，使其成为术前非常重要的检查手段。目前，脐尿管癌的术前诊断仍然主要依靠彩色超声、

ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查。

脐尿管癌在彩超下表现为实性或囊实性混合回声团块，并可出现高回声的钙化表现。Ｏｒｈａｎ等［１７］利用彩色多普勒发现来源于脐尿管的膀胱顶壁占位新生血管丰富，而且这些病理血管的血流表现出低血流指数和高血流速度的特点，借此可帮助鉴别脐尿管来源的肿瘤。

ＣＴ检查可在彩色超声基础上进一步明确病变性质、病变范围以及有无远处转移等情况。脐尿管癌在ＣＴ上主要表现为下腹部中线位置的软组织肿块，膀胱壁可见不规则增厚并伴有轻度强化，肿瘤边缘及膀胱壁还可见新生血管形成［１７］。“沙粒样钙化”（ｐｓａｍｍａｔｏｕｓｃａｌｉｆｉｃａｔｉｏｎ）是脐尿管癌较为特征性的ＣＴ表现［１５，１７］，约５０％～７０％的患者有钙化表现，可表现为点状或曲线型，且钙化大多位于肿瘤的外周带，仅少数变现为中央钙化或混合钙化。由于容积效应的影响，普通ＣＴ并不能完全反映脐尿管癌对膀胱顶壁的侵犯，借助多层ＣＴ扫描及薄层扫描、多剖面成像技术会有所帮助［１５］。约２５％脐尿管癌伴有囊性病灶，难以与脐尿管感染性占位鉴别，但是当病灶周围脂肪组织内出现较多斑片及纤维条索影，并出现明显渗出性病变时，更有利于炎性病变的诊断［１８］。

４．脐尿管癌的病理学表现和分期：Ｓｔｅｖｅｎ等［１１］报道脐尿管癌病理类型主要包括黏液性腺癌（６９％）、非黏液性腺癌（１５％）、肉瘤（８％）、鳞癌（３％）、移行细胞癌（３％）、其他类型（２％）。脐尿管癌主要表现为腺癌可能与脐尿管黏膜化生为柱状上皮或来源于后肠上皮的胚胎残基有关［１５］。Ｍｏｓｔｏｆｉ等［１９］认为脐尿管癌的病理诊断标准包括以下几点：（１）肿瘤局限在膀胱顶；（２）膀胱黏膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变；（３）残存脐尿管残基可见癌；（４）肿瘤主体位于肌层或更深层组织，且与膀胱表浅上皮之间有明确分界；（５）肿瘤侵犯膀胱壁，经Ｒｅｔｚｕｉｓ间隙侵犯下腹部或脐部。Ｈｅｒｒ［２０］推荐脐尿管癌的诊断标准相对简化，认为只要病变起源于膀胱顶的脐尿管残基、肿瘤与正常尿路上皮有清晰分界、不伴有腺性或囊性膀胱炎即可诊断脐尿管癌。

脐尿管腺癌侵犯膀胱与原发性膀胱腺癌侵犯周围组织在组织学上常常不易鉴别，从大体表现上来看，绝大多数脐尿管腺癌的包块主体并非膀胱腔内生性肿块，这被认为是二者的主要鉴别点之一。Ｊｏｎａｔｈａｎ等［２１］通过对比脐尿管腺癌和原发性膀胱腺癌发现前者具有以下特点：（１）相对而言，脐尿管癌具有更长的中位生存时间和较低的死亡率，前者中位总生存时间为５８个月，而后者仅２９个月。（２）脐尿管癌患者相对年轻且男性患者比例较高。（３）脐尿管癌发病部位较隐蔽，不易早期发现，故明确诊断时往往已经有转移或局部浸润性生长表现。（４）黏液性组织成分与脐尿管癌并发的情况较多见，甚至并发假性黏液腺瘤。

脐尿管肿瘤也有良性病变，只要是指囊性腺瘤，腺瘤囊壁被覆结肠或直肠样上皮细胞，可分泌黏液。另一种癌前病变———绒毛腺瘤也受到重视，也被称为乳头状肠腺瘤，该病变与慢性炎性刺激有关。就目前资料里看，慢性刺激、绒毛腺瘤与腺性膀胱炎有潜在关联性，由于可能发展为腺癌，推荐所有患者应给予积极治疗并严密随访［１１］。

目前，广泛应用于临床的脐尿管癌病理分期系统主要是Ｓｈｅｌｄｏｎ分期和Ｍａｙｏ分期（表１，２）［３］。这两种分期系统均能良

好反映患者的肿瘤特异生存率［２２］。

表１　脐尿管癌Ｓｈｅｌｄｏｎ分期

分期定义

Ⅰ肿瘤局限于脐尿管黏膜

Ⅱ肿瘤局限于脐尿管内

ⅢＡ肿瘤局部侵犯膀胱

ⅢＢ肿瘤局部侵犯腹壁

ⅢＣ肿瘤局部侵犯腹膜

ⅢＤ肿瘤局部侵犯除膀胱以外的其他脏器

ⅣＡ肿瘤出现淋巴结转移

ⅣＢ肿瘤出现远处转移

表２　脐尿管癌Ｍａｙｏ分期

分期定义

Ⅰ肿瘤局限于脐尿管和（或）膀胱

Ⅱ肿瘤侵犯脐尿管和（或）膀胱肌层以外

Ⅲ肿瘤侵犯区域淋巴结

Ⅳ肿瘤侵犯非区域淋巴结或出现远处转移