血小板反应多样性：如何评价临床意义

临床因素：抗血小板药物依从性差导致反应降低
口头评估ASA服用情况
目击肯定ASA服用情况
Schwartz et al., Am J Cardiol, 2005
血小板反应多样性的临床应用前景？
疾病监测 • 血栓前状态的早期诊断 • 临床终点和事件的预测 用药监测 • 抗血小板药物的疗效和安全性判断 • 指导个体化抗血小板治疗
调控治疗组用药策略：
术前——高血小板活性 术后14-30天——高血小板活性 氯吡格雷 • 换成10mg MD普拉格雷；或 150mg MD 氯吡格雷 术后14-30天——低血小板活性 150mg MD 氯吡格雷 或10mg MD 普拉格雷 • 换成75mg MD氯吡格雷
ASA
• 静脉应用ASA
• 给予GPⅡb /Ⅲa抑制剂 • 术前加用≥600mg LD氯吡格雷， 并150mg MD；或术前60mg LD 普拉格雷，并10mg MD
MACE: CV death, MI, revascularization
VASP= vasodilator-associated stimulated phosphoprotein（血管舒张剂刺激磷蛋白）， VASP指数≥50%称为氯吡格雷抵抗
Bonello et al. J Am Coll Cardiol 2008
血小板反应多样性： 如何评价临床意义？
抗血小板治疗获益-风险平衡促使 血小板反应多样性再成关注焦点
血小板抑制率测定，血小板对氯吡格雷的反应呈多样性分布
低反应者缺血性 事件率更高? 高反应者出血 风险更高?
患者数
≤ -20
[-10,0]
[11,20]
[31,40]
[51,60]
[71,80]
[91,100]
12
10
0
-30 (-20, -10] (0, 10] (20, 30] (40, 50] > 60 (-10, 0] (10, 20] (30, 40] (50, 60] (-30, -20]
聚集率 (％)
聚集率 (％)
22
“抵抗” 5天
“抵抗率” = 31%
28
30天 “抵抗率” = 15%
Person C
Cytochrome P450 2C19 Abnormal/Abnormal (Homozygote)
正常代谢型 中间代谢型
慢代谢型
Maximal Metabolizers
活性代谢物浓度
Kim KA, Park PW, Hong SJ, Park J-Y. Nature. 2008;84:236-242 Verstuyft C, Simon T, Kim T. Eur Heart J 2009;30:1943-63.
ClinicalTrials.gov: NCT00827411
研究背景及假设
背景：
抗血小板药物存在不同程度的反应多样性问题 既往研究显示，血小板活性与临床结局存在一定相关性 研究假设 于支架植入前后行床旁血小板功能检测，以指导个体化 抗血小板治疗，能帮助改善长期临床结局
研究方法
随机、开放标签临床研究 2009.1-2001.1自法国38个中心纳入拟行支架植入术的患者2440例*
支架植入后随访一年
• 主要复合终点：全因死亡、MI、卒中或TIA、ST或紧急血运重建
* 排除标准：STEMI行直接PCI，拟使用GPⅡb /Ⅲa抑制剂，长期抗凝治疗或存在出血倾向者
血小板活性的定义及治疗调整策略
高血小板活性：Hale Waihona Puke Baidu
ASA治疗后ARU≥550 P2Y12抑制剂治疗后PRU≥235，INH≤15% 低血小板活性：INH≥90%
B. 血小板聚集下降的程度
4分位 1st N = 15
2nd
N = 15
0.0% -20.0% -40.0% -60.0%
3rd N = 15
4th N = 15
P = < 0.05
C. 6月CVS 事件发生率
60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
P = 0.007
血小板反应多样性
临床因素
• 依从性差
• 剂量不足
细胞因素
• COX-1抑制不充分（ASA） • COX-2 mRNA过度表达（ASA） • 血小板更新加速 • CYP3A 代谢活性降低 • ADP 暴露增加 • P2Y12 /P2Y1旁路上调
Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-1516 . Bhatt DL. J Amer Coll Cardiol 2004
• 吸收差 • 药物间相互作用 • 其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟
遗传因素： CYP2C19基因多态性可能影响 氯吡格雷反应多样性
Person A
Cytochrome P450 2C19 Normal/Normal
Person B
Cytochrome P450 2C19 Normal/Abnormal (Heterozygote)
无校正仪器 无校正仪器
+
+
+
-
快速，全血检测
小样本量，全血检测
费用高，变异性大 需制备样本、费用高， 需要流式细胞仪、有 经验人员操作
Clin Cardiol. 2008; 31(3 Suppl 1):I10-6.
临床困惑： 检测方法及定义不同影响抗血小板反应的评估
低 反 应 率 (%)
21.2 %
HPR=high on-treatment platelet reactivity(治疗中血小板高活性) NPR=非HPR
JAMA.2010;303:754-62.
血小板反应多样性机制的探讨： 值得我们关注的因素是多方面的
• CYP2C19*2基因多态性在氯吡格雷反应多样性变化中只占5.2%， 对于治疗中高RPA的检测敏感性仅45.1%，特异性75%
根据血小板反应个体化调整氯吡格雷剂量， 有助临床获益最大化
PCI患者给予600mg氯吡格雷负荷剂量后，血小板低反应者
(VASP指数≥ 50%)追加负
荷剂量（最大2400mg）直到达到目标. VASP指导组术后30天支架内血栓形成风险显著低于对照组，同时并不增加出血风险。
Log rank p =0.007
行冠脉造影，口服抗血小板药物的选择取决于医生 推荐支架植入前至少6h给予P2Y12抑制剂(氯吡格雷或普拉格雷)负荷剂量 Rd
常规治疗组 (n=1227)
未行血小板功能检测
调控治疗组 (n=1213)
1. 术前检测ASA和P2Y12抑制剂 治疗后的血小板活性，并调整 药物或剂量
行PCI支架植入术
2. 术后14-30天再次检测血小板 活性，并调整药物或剂量
J Am Coll Cardiol 2010;55:2427–34
解决策略探讨：增加氯吡格雷剂量？
A
36 33 30 27 24
(n=194)
氯吡格雷 300 mg 氯吡格雷 600 mg
患者 (%)
21 18 15 12 9
“抵抗” = 28% (300 mg) “抵抗”= 8% (600 mg)
临床需求与指南推荐的不一致， 源自血小板功能检测悬而未决的争议
检测方法无标准化
血小板反应多样性的机制尚待探讨
反应多样性 vs 临床结局
解决策略——未来方向？
血小板功能检测方法呈多样化
检测方法
在体检测
可以监测
ASA
噻氯吡啶类 GPIIb/IIIa 拮抗剂
优势
局限性
出血时间
集合度测定 透光率集合度测定(LTA) 阻抗集合度测定 床旁分析
+
+ +
+
+ +
不推荐
+
+ +
不推荐
简单快速，应用广泛
有创、敏感度低、变 异性高
经典金标准测定法 全血检测
可重复性差、费用高、 需要大样本量、耗时 费用高、需要大样本 量、耗时
PFA-100 VerifyNow 其他技术 血栓弹性描记图(TEG)
血管舒张剂刺激磷蛋白(VASP)
+ + +
-
+
+
快速简单半自动 快速简单半自动
1st N = 15
2nd 3rd N = 15 N = 15 Quartiles
4th N = 15
比较 (a) 与基线比较ADP介导的血小板聚集 的变化率； (b) 第6天与基线比较，血小板 聚集率下降的程度 ； (c) 随访6月的主要心 血管不良事件发生率。
% Points
Matetzky S et al. Circulation 2004;109:3171-5
聚集率 (％)
△ 聚集率 (％) =基线聚集率 (%) – 治疗后聚集率(%) ，聚集率≤ 10％ 定义为”抵抗“ Gurbel PA et al. Circulation. 2003;107:2908-2913.
血小板反应多样性可能受多种因素影响
遗传因素
• CYP基因多态性
• GPIa基因多态性 • P2Y12基因多态性 • GPIIIa基因多态性 • COX-1基因多态性
反应多样性的临床应用局限性
血小板反应多样性与临床结局间可能存在一定的关系，但目前的研究仍有 很大局限性 • 每个研究仅采用单一检测方法 • 样本量小 • 检测临界值定义存在差异
标准化检测方法的探讨
JAMA.2010;303:754-62.
POPular：不同检测方法对反应多样性 及1年复合缺血终点的评估价值
氯吡格雷反应多样性图谱
“抵抗”
2 小时
“抵抗率” = 83%
20
24 小时
“抵抗”
“抵抗率” = 31%
24
％ 患者
0
％ 患者
-30 (-20, -10](0, 10] (20, 30] (40, 50] > 60 (-30, -20] (-10, 0](10, 20] (30, 40](50, 60]
27.8 %
检测方法 及低反应定义
(LTA检测) (LTA检测) (LTA检测) (VASP检测)
MPA=最大血小板聚集率， △MPA=最大血小板聚集率变化值，PRA=残留血小板聚集率，PRI=血小板反应指数
J Am Coll Cardiol 2008;52:1968–77.
检测时间不同，血小板的反应存在显著差异
％ 患者
0
-30 (-20, -10] (0, 10] (20, 30] (40, 50] > 60 (-10, 0] (10, 20] (30, 40] (50, 60] (-30, -20]
％ 患者
11
14
“抵抗”
0
聚集率 (％)
-30 (-20, -10] (0, 10] (20, 30] (40, 50] > 60 (-10, 0] (10, 20] (30, 40] (50, 60] (-30, -20]
6
3 0
≤ -30 -30,-20 -20,-10 -10,0 0,10 10,20 20,30 30,40 40,50 50,60 60,70 70,80 80,90 90,100
24小时时血小板聚集率 (5mM ADP诱导的血小板聚集)
Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol 2005;45 1382
Δ 5µM ADP-诱导的血小板聚集率 (%)
血小板反应多样性 （VPR）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应
Serebruany V et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:246-51 Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1505–16 Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):27A–34A
反应多样性与临床结局
• 按氯吡格雷治疗后的血小板抑制程度将AMI病人分为4个组： A. ADP-介导的血小板聚集
120 100 80 60 40 20 0
Clopidogrel Resistance % of Baseline 1st Q 2nd Q 3rd Q 4th Q 1 2 3 Days 4 5 6
Collet JP, Cuisset T, Rangé G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.
ARCTIC=Assessment by a Double Randomization of a Conventional Antiplatelet Strategy versus a Monitoring-guided Strategy for Drug-Eluting Stent Implantation and of Treatment Interruption versus Continuation One Year after Stenting