肩关节软组织压痛点的解剖与临床

（二）肱二头肌长头肌腱炎
●全身唯一走于关节腔 内，位于滑膜外的肌腱。 ●本病多发于中年人， 是肩痛的常见原因之一。 ●肱二头肌抗阻力试验： 叶加森试验（Yergason 征：患者屈肘90度，检 查者对患者前臂的旋前 施加阻力）阳性是诊断 本病的主要依据。
（三）喙突炎
●喙突是肩部肌腱和 韧带的重要附着点。 ●本病好发于青壮年， 是 青壮年肩前痛的 一种常见原因。 ●除疼痛症状外，被 动外旋功能受限，但 上举和外展功能一般 正常。 ●喙突胸小肌综合征
胸大肌
●起点: 锁骨内侧 半、胸骨、第1-6 肋软骨 ●止点：肱骨大结 节嵴 ●主要作用：上臂 前屈、内收、旋内 ●神经支配：胸内、 外侧神经（C5-T1）
胸小肌
起点：第3-5肋软 骨 止点：肩胛骨喙 突 主要作用：拉肩 胛骨向前下（肩 胛骨前倾） 神经支配：胸内、 外侧神经（C7T1）
肩胛提肌
肩关节软组织压痛点的解剖与临床
康复医学科王海燕
学习内容提要
I. II. III. IV. V. 肩关节解剖基础知识 肩部相关的肌肉解剖 肩部软组织压痛点的定位及解剖分布 肩部软组织损伤性疾病讲解 肩部疼痛治疗的注意事项
肩关节复合体
肩关节实体解剖
肩胛骨的骨性标志
肩部的骨性标志：肩胛冈、肩峰、肩峰角、肩胛下角、肩胛骨脊柱缘和 外侧缘，以及喙突等都可在体表扪到，其中肩峰是肩部的最高点。 三缘、两面、三角、二突：两面（肋面和背面）、三缘（上缘、内侧缘 和外侧缘）、三角（上角、外侧角和下角）和二突（肩胛冈和肩峰）
肩关节和关节囊的神经支配（背侧）
●背侧面： ●1 肩胛下神经： a 头端关节支 b 尾端关节支 c 冈下肌肌支 d 肩胛下肌肌支 ●2 腋神经
肩部滑囊
●肩峰下滑囊；肩峰上滑囊；前锯肌滑囊；肩胛下肌滑囊；喙突下 滑囊 ●胸大肌腱下滑囊；背阔肌腱下滑囊；大圆肌腱下滑囊。 ●滑囊是结缔组织中的囊状间隙，是由内皮细胞组成的封闭性囊， 内壁为滑膜，有少许滑液。少数与关节相通，位于关节附近的骨突 与肌腱或肌肉、皮肤之间。凡摩擦力或压力较大的地方，都可有滑 囊存在。
斜方肌
●起点：上项线、枕 外隆凸、项韧带、全 部胸椎棘突 ●止点：锁骨外1/3、 肩峰、肩胛冈 ●主要作用：拉肩胛 骨向中线靠拢；上部 纤维提肩胛骨；下部 纤维降肩胛骨 ●神经支配：副神经
背阔肌
●起点：下六个 胸椎棘突、全部 腰椎棘突、髂嵴 ●止点：肱骨小 结节嵴（肱骨结 节间沟基底部） ●主要作用：肩 关节后伸、内收 及旋内 ●神经支配：胸 背神经（C6-8）
肩胛骨和肱骨近端前面观
肩胛骨和肱骨近端后面观
肩关节肌腱附着点（前面观）
肩关节肌腱附着点（后面观）
肩关节和关节囊的神经支配（腹侧）
●肩关节主要的神经支配： 肩关节由腋神经、肩胛上神经、 肩胛下神经、胸外侧神经和肌 皮神经等分支支配。这些有髓 和无髓纤维分布于肩关节的韧 带和关节囊源自文库并在滑膜上形成 神经网。滑膜的刺激疼痛剧烈， 韧带和纤维层的疼痛定位不显， 关节面则无明显的感觉。 ●腹侧面：1 胸外侧神经；2 肩胛下神经；3 腋神经；4 肌 皮神经
（四）冈上肌炎和冈上肌腱钙化
●冈上肌腱炎是劳 损和轻微外伤逐渐 引起的肌腱退行性 改变。 ●冈上肌腱钙化则 是在退变的基础上 发生钙盐沉着，形 成钙化性冈上肌腱 炎 ●疼痛弧试验阳性
（五）肩峰下滑囊炎
●肩峰下滑囊和三角 肌下滑囊在儿童时分 开，成人时常互相交 通，可视为一整体。 ●冈上肌腱与滑囊紧 密相连，如有病变， 互有影响。 ●滑囊炎多不是原发 性，多继发于临近组 织病变，尤以冈上肌 损伤、退变、钙盐沉 积和肩袖破裂。 ●疼痛、运动受限和 局限性压痛是肩峰下 滑囊炎的主要症状。 ●急性肩峰下滑囊炎 并不常见。
冈下肌
起点：肩胛 骨冈下窝 止点：肱骨 大结节中部 主要作用： 外旋肩关节 神经支配： 肩胛上神经 （C5-6）
小圆肌
起点：肩胛骨外 侧缘后面(靠近 腋窝上2/3的背 侧面） 止点：肱骨大结 节下部 主要作用：使肩 关节旋外 神经支配：腋神 经（C5-6）
大圆肌
起点：肩胛骨 外侧缘和下角 后面 止点：肱骨小 结节嵴 主要作用：后 伸、内收、内 旋肩关节 神经支配：肩 胛下神经（C57）


前锯肌
起点：第18或9肋骨 止点：肩胛 骨内侧缘及 下角 主要作用： 拉肩胛骨向 前 神经支配： 胸长神经 （C5-7）
三角肌
起点：锁骨 外侧1/3、肩 峰、肩胛冈 止点: 肱骨 三角肌粗隆 主要作用： 外展、前屈、 后伸肩关节 神经支配： 腋神经 （C4-6）
冈上肌
起点： 肩胛骨冈上窝内 侧2/3骨面 肌束向外通过肩 峰之下和喙肩韧 带的下方, 跨越 肩关节, 移行为 短而扁平的肌腱 止点：肱骨大结 节上部 主要作用：外展 肩关节 神经支配：肩胛 上神经（C5-6）
6. 盂下节结
肩部软组织损伤性疾病
冻结肩（粘连性肩关节囊炎） 肱二头肌长头肌腱炎 喙突炎 冈上肌炎和冈上肌腱钙化 肩峰下滑囊炎 肩撞击综合征 肩袖损伤 盂肱关节骨性关节炎
肩部常见疾病的诊断 （一）冻结肩
●冻结肩的诊断标准：基本仍按1934 年 Codman的五项标准：缓慢起病； 肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间 疼；肩关节各个方向，主动、被动活 动均受限；X线表现阴性；除外其他已 知原因的肩疼，如类风湿等。其主要 标准即是全面的，主、被动活动受限。 主要好发于40－50岁。按其原因可分 为特发性冻结肩（原因不清，自身免 疫性？），糖尿病性冻结肩，外伤性 冻结肩，以及手术后肩关节僵硬，严 格意义上手术后肩关节僵硬不属于冻 结肩范畴。 ●冻结肩（Frozen shoulder, FS）和 糖尿病(Diabetes mellitus, DM)的关系 已引起广泛关注。许多研究报道冻结 肩在糖尿病人中多发并且更严重。普 通人群中冻结肩的发病率为2.3%-5%, 而在糖尿病人群中增至10.8%－36％。 特发性冻结肩被认为大多数1年左右可 自愈，而糖尿病性冻结肩更顽固。
肩关节软组织压痛点的定位 及体表分布
• 肩前方压痛点： 1. 喙突 2. 喙突外侧 3. 小结节
4. 结节间沟
肩部软组织压痛点
• 肩外侧压痛点： 1. 冈上肌肌腱附着点（肩峰下） 2. 肩峰下滑囊 3. 肩峰角下（冈下肌腱和小圆肌腱）
肩部软组织压痛点
• 肩后方压痛点： 1. 冈上窝 2. 冈下窝 3. 肩胛骨内侧缘 4. 肩胛骨外侧缘 5. 肩胛上角
肩部相关的16块肌肉解剖
1 斜方肌 2背阔肌 3 胸大肌 4 胸小肌 5 肩胛提肌 6 小菱形肌 7 大菱形肌 8 前锯肌 9 三角肌 10 冈上肌 11 冈下肌 12 小圆肌 13 大圆肌 14 肩胛下肌 15 肱二头肌 16 喙肱肌
（六）肩峰撞击综合征
●肩峰下关节由于结 构或动力的原因在肩 的上举、外展运动中 发生肩峰下组织的撞 击而产生的疼痛症状， 称为肩撞击综合征。
（七）肩袖损伤
（八）盂肱关节骨性关节炎
大于50岁人群中逐渐出现的肩部疼痛和活 动度下降 关节炎病史、肩关节手术史 关节运动时有摩擦音 X线有诊断价值 不推荐关节腔内注射激素
肩关节压痛点检查
●方法：患者取坐位，充分 暴露肩部。 ●术者采用拇指滑动按压检 查方法，由肩前部的胸锁关 节开始，按照喙突至喙突外 侧、肱骨小结节、结节间沟、 肱骨大结节和肩锁关节的顺 序仔细按压 ●而后按压肩外侧区的肩峰 下； ●最后检查肩峰角下、冈下 窝、冈上窝、上斜方肌、肩 胛骨外侧缘和盂下结节等处。
起点：C1-4橫突 后结节 止点：肩胛骨上 角和肩胛骨脊柱 缘上部 主要作用：上提 肩胛骨 神经支配：肩胛 背神经（C2-6）
小菱形肌
起点：下位颈 椎和上位胸椎 棘突 止点: 肩胛骨 内侧缘 主要作用：上 提和内牵肩胛 骨 神经支配：肩 胛背神经 （C2-6）
大菱形肌
起点：下位颈 椎和上位胸椎 棘突 止点: 肩胛骨 内侧缘 主要作用：上 提和内牵肩胛 骨 神经支配：肩 胛背神经 （C2-6）
肩胛下肌
起点：肩胛 下窝 止点：肱骨 小结节 主要作用： 内收、内旋 肩关节 神经支配： 肩胛下神经 （C5-7）
肱二头肌
肱二头肌短头 起点:肩胛骨喙突。 肱二头肌长头 起点：肩胛骨盂上 结节 止点：桡骨粗隆 主要作用：屈肘协 助屈肩；当前臂处 于旋前位时，能使 前臂旋后 神经支配：肌皮神 经（C5-7）
肩部疼痛治疗的注意事项
2例以肩背部疼痛就诊患者，最后诊断心肌梗死。一例死亡，一例 医院观察，半夜发病，支架抢救成功。 两例患者之前无任何心脏病病史，心电图检查均正常。 肩背部疼痛患者，一定询问是否有胸闷气短等症状及发作诱因 一次或几次心电图检查正常，不等于心脏没问题。（注意隐性冠心 病患者） 左肩背部痛者，如其他原因诊断证据不充分，一定告知患者先到循 环内科观察会诊，特别是60岁以上患者。 一定注意全身病史的采集，分析疾病疼痛特点，注意夜间痛和爆发 性疼痛 颈部及腋窝部淋巴结检查是重点，排除肿瘤性疾病 防止恶性事件发生。门诊患者要有检查、有记录同时书面告知：病 情变化立即就诊。
喙肱肌
起点：肩胛 骨喙突 止点：肱骨 中部、内侧 主要作用： 屈肩及上臂 内收 神经支配： 肌皮神经 （C5-7）
肩关节肌肉运动功能小结
1.（前）屈：喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌 锁骨部和肱二头肌短头。 2.（后）伸：背阔肌、大圆肌、三角肌后纤维和 肱三头肌长头。 3.内收：胸大肌、大圆肌、背阔肌和肩胛下肌。 4.外展：三角肌（中部纤维）和冈上肌。 5.旋内：背阔肌、胸大肌、大圆肌、肩胛下肌和 三角肌前纤维。 6.旋外：冈下肌和小圆肌。
正确诊断冻结肩
• 对冻结肩的正确诊断，有几点提醒： • 诊断冻结肩： • 一看外旋， 二看外形， 三看压疼， 四看年龄， 五看化 验 • 外旋正常，不是冻结肩 • 受限不全，不是冻结肩 • 外形异常，不是冻结肩 • 异常压疼，不是冻结肩 • 年龄太小，不是冻结肩 • 血沉增快，不是冻结肩