医用局部解剖学-胸部-jin

四、临床要点
1．胸廓上口压迫综合征; 2．胸部皮瓣和肌皮瓣; 3．胸膜腔穿刺: 部位：不能低于第九肋间隙，以防损伤膈。根据积液的情 况，可选肩胛线第7-9肋间隙、腋后线第7、8肋间隙 或腋前线第5肋间隙 肋间隙进针部位：肋角前--上、下肋之间进针；肋角后— 下位肋上缘进针。
4.开胸手术切口;
5.乳癌根治术易损伤的神经: 胸长神经；
（2）胸膜下界：即 肋胸膜与膈胸膜的反 折线。 右侧：起自第6胸肋 关节处；左侧起自第 6肋软骨中点，两侧 均转向外下方，于锁 骨中线和第8肋相交， 在腋中线越过第10肋，至肩胛线与第11肋相交．向内侧 平对第12胸椎棘突。
4．胸膜的血管、淋巴管和神经
壁胸膜：动脉：肋间后动脉、胸廓内动脉、膈的动脉； 静脉：汇入胸壁静脉系统； 淋巴：淋巴管经肋间、胸骨旁、后纵隔和膈淋巴结 回流； 神经：肋和周边部胸膜由肋间神经分支支配，纵隔 和膈中央部胸膜由膈神经支配。纵隔和隔中 央部胸膜受到病变刺激时，可引起颈下部和 肩部皮肤的牵涉性疼痛。 脏胸膜： 动脉：支气管动脉； 静脉：汇入支气管静脉； 淋巴：汇入支气管肺门淋巴结； 神经：内脏神经支配。
（2）浅淋巴：
胸前外侧壁→胸肌淋巴结；
胸前外侧部上壁→锁骨上淋 巴结； 胸骨附近→胸骨旁淋巴结； 两侧浅淋巴管横向交通； 前外侧壁上部→锁骨上淋巴 结。
（3）皮神经：
锁骨上神经→胸前外侧壁
第2肋平面以上； 肋间神经的皮支（胸神经
前支的外侧皮支、前皮
支）：节段性。
（4）乳房 位置、形态： 胸前外侧壁深筋膜的浅面，胸骨旁 线与腋中线之间，平2～6肋。 外侧突（腋突）、乳头、乳晕、乳 晕腺。
（2）三分法： 以气管和气管杈的前壁 和心包的后壁所形成的额状 平面为界，将纵隔分为前纵 隔和后纵隔； 前纵隔又以胸骨角至第 4胸椎体下缘的平面为界分 为上纵隔、下纵隔。
二、纵隔侧面观 （1）左侧面观：左肺根、 主动脉弓、心包、胸主动脉、 左颈总动脉、左锁骨下动脉、 左头臂静脉、气管、食管胸 部、左膈神经、左迷走神经、 交感干胸部、内脏大神经、 半奇静脉、副半奇静脉。
（3）动脉韧带 胚胎时期 为动脉导管，出生后闭锁 成为纤维结缔组织索，连 接于主动脉弓凹侧和左肺 动脉起始部之间，位于动 脉导管三角内。 动脉导管三角： 前界：左膈神经； 后界：左迷走神经； 下界：左肺动脉。
内容：动脉韧带 、左 喉返神经和心浅丛等。 左喉返神经紧贴动脉 韧带左侧绕主动脉弓 凹侧上升，临床动脉 导管结扎术常以左喉 返神经作为寻找动脉 导管的标识结构。
淋巴引流：
① 乳房外侧部、中央部的淋巴 管 →胸肌淋巴结→中央淋巴结； ② 乳房上部的淋巴管 → 尖淋 巴结和锁骨上淋巴结； ③ 乳房内侧部的淋巴管→穿 1-5肋间隙→胸骨旁淋巴结；
④ 乳房下内部的淋巴管→与 腹前外侧部的淋巴管吻合→ 穿腹前外侧壁→与膈下间隙 淋巴管和肝的淋巴管吻合； ⑤ 乳房深部的淋巴管→胸肌 间淋巴结或尖淋巴结。
2．上腔静脉及其属支： 右头臂静脉、右锁骨下静脉在 右胸锁关节后方汇合成右头臂 静脉，在头臂干和右迷走神经 的前方下行； 左头臂静脉、左锁骨下静脉在 左胸锁关节后方汇合成右头臂 静脉，斜向右下，在胸骨柄上 半和胸腺后方，跨过主动脉弓 三大分支之前，在右侧第一胸 肋结合之后与右头臂静脉汇合 成上腔静脉。
（2）胸廓内动脉：与两
条伴行静脉沿胸骨外侧缘下 行。在第一肋高度发出心包 膈动脉，与膈神经伴行至心 包和膈。主干在第1-6肋间 隙分别发出上、下肋间前支， 与肋间后动脉的主干和侧副 支吻合。
发出穿支分布于胸前外侧壁和乳房。在第6肋间隙处分 为腹壁上动脉和肌膈动脉。
（3）胸廓内静脉：每 侧胸廓内静脉为两条，通 常在第3肋间隙高度汇合 成一条，右侧多汇入右头 臂静脉与下腔静脉交角处， 左侧汇入左头臂静脉。
两侧胸膜前界在第2-4胸肋关 节之间相互靠拢，在胸骨角水平以 上和第4胸肋关节以下，相距较远， 形成了两个胸膜间区： 上胸膜间区（胸腺三角）：胸腺 下胸膜间区（心包裸三角）：无胸 膜覆盖，直接与胸骨后面相邻，又 称为心包裸区。 左胸廓内血管距胸廓做缘1-2cm，在胸廓第4、5肋间隙紧贴 左缘，做心包穿刺或心腔内注射，不会损伤胸膜和胸廓内血管。
3. 深筋膜：分为浅、深两层。 浅层: 覆盖胸大肌和前锯肌; 深层: 上部包裹锁骨下肌，向下形成锁胸筋 膜，继而包被胸小肌，在胸小肌下缘与浅层融 合，续与腋筋膜。 4. 肌层： 浅层肌：浅面: 胸大肌; 深面: 锁骨下肌、胸小肌； 侧方：前锯肌和腹外斜肌， 前下方：腹直肌的起始部分。 深层肌： 肋间肌、胸横肌。
上腔静脉位于右侧第1、2肋间
隙前端的后方，在升主动脉及 主动脉弓起始部的右侧垂直下 行，至右侧第3胸肋关节下缘 的后方注入右心房。 奇静脉弓跨过右肺根向前注 入下腔静脉； 右膈神经沿上腔静脉的右侧下 降。
3. 主动脉弓及其分支 （1）位置：主动脉弓在 右侧第2肋软骨水平、 胸骨角右半的后方与升 主动脉相续，从右前方 弯向左后方，在第4胸 椎体的下缘移行为胸主 动脉。 分支: 从弓的凸侧 自右向左发出：头臂干、 左颈总动脉、左锁骨下 动脉。
肋膈隐窝（肋膈窦）：肋胸膜返折成膈胸膜处形成的间隙， 半环形，是胸膜腔的最低部位。 肋纵隔隐窝：肋胸膜前缘由前向后返折成纵隔胸膜形成的 间隙。左侧明显，位于胸骨左侧第4-5肋间隙胸膜前界与 左肺心切迹之间。
3．壁胸膜反折线的体表投影 （1）胸膜前界：肋胸膜和纵隔胸膜 的返折线。 上端：锁骨内侧1/3上方2-3cm， 右侧：右胸锁关节后方斜向下内， 至第2胸肋关节水平接近前正中线再垂 直下降至胸骨体的下份，在第6胸肋关 节处斜向下外，移行于下界； 左侧：上份与右侧相似，至第4胸肋 关节处弓形向外下，跨过第4、5肋间 隙，距胸骨左缘2.5cm,斜行至第6肋 软骨中点,移行为下界。
（2）右侧面
观：
右肺根、奇静脉弓、上腔
静脉、头臂干、右颈总动
脉、右锁骨下动脉、右膈 神经、右迷走神经、食管、 胸交感干、内脏大神经、 奇静脉、下腔静脉。
四、上纵隔
可分为三层： 前层：胸腺、头静 脉、上腔静脉； 中层：膈神经、迷走 神经、主动脉弓 及其分支； 后层：气管、食管、 胸导管。
1. 胸腺 位置: 上纵隔前部、气管 胸部与胸骨之间的结缔组 织内。年青时较大，成年 人退化并逐渐被结缔组织 代替。在内分泌和细胞免 疫方面有重要作用。 动脉：胸廓内动脉、甲状腺 下动脉； 静脉：左头臂静脉、胸廓内 静脉、甲状腺下静脉。
胸背神经；
6.冠状动脉旁路移植术: 大隐静脉、胸廓内动脉、桡动脉、胃网膜右 动脉、腹壁下动脉。
第二节 纵 隔
一、纵隔的境界和位
置
1．纵隔的境界： 前界：为胸骨及两侧肋 软骨的—部分； 后界：脊住胸段； 两侧：纵隔胸膜； 上方：胸廓上口， 下方：膈。
（二）纵隔的分区
（1）四分法： 以胸骨角至第4胸椎体下缘 的平面为界，将纵隔分为上纵隔 与下纵隔； 下纵隔又以心包的前、后壁 为界，分为三部：胸骨与心包之 间的部分为前纵隔；心、心包及 出入心的大血管根部所占据的区 域为中纵隔；心包与脊柱胸段之 间的部分为后纵隔。
胸横肌
5. 肋间隙 11 对肋间隙内有肋 间肌、肋间神经、 肋间后血管等结 构： （1）肋间肌： 肋间外肌、肋间 内肌、肋间最内 肌。
（2）肋间神经： 共11对。第1胸神 经前支的大部分参 与组成臂丛，第 1 胸神经前支的小部 分及第2～11胸神 经前支称肋间神经， 第l2胸神经前支称 肋下神经。
二、胸膜及胸膜腔
1．胸膜的分部：壁胸膜、 脏胸膜； 壁胸膜的分部：肋胸膜、 膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜 顶。胸膜顶高出锁骨内侧 1/3上缘2-3cm，其表 面的胸膜上膜对胸膜顶起 固定作用。
2．胸膜腔和胸膜隐窝（胸膜 窦）：胸膜腔：脏、壁胸膜在 肺根处互相移行，两层之间形 成潜在的腔隙。 胸膜隐窝（胸膜窦）：壁胸膜 相邻各部返折处形成的间隙。
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第四章 胸部
第一节 胸壁和胸膜
Dept. of Anatomy, School of Basic Medical Sciences
胸壁和胸膜 （一） 胸壁
1. 皮肤：前外侧较薄、后厚。 2. 浅筋膜： （1）浅血管： 胸廓内动脉的穿支—内侧壁； 胸廓内动脉3-6穿支、3-7肋间后动 脉外侧皮支—乳房； 胸肩峰动脉、肋间后动脉的 外侧皮支和背侧支—外侧壁和后 壁。 静脉网→胸腹壁静脉→胸外侧 静脉→腋静脉
(3) 肋间后血管：第1、2肋间后动脉来自于锁骨下动脉肋 颈干发出的肋间最上动脉，其余9对肋间动脉和肋下动脉起 于胸主动脉。
肋间后动脉在肋角附近发出侧副支，沿下位肋的上缘前行，主干 和侧副支分别与胸廓内动脉及其分支肌膈动脉的肋间前支吻合， 在肋间隙形成动脉环。 肋间后静脉伴行于肋 间后动脉的上方。上 位2-3肋间后静脉汇 集成肋间最上静脉， 注入头臂静脉，其余 向后方汇入奇静脉 （右）、半奇静脉、 副半奇静脉（左）。
结构：15～20乳腺叶、输乳管、输 乳管窦、乳房悬韧带（Cooper韧带）； 乳房脓肿切开引流时，应采取放射状切 口，以避免损伤输乳管。 动脉：胸外侧动脉→乳房外侧部； 胸肩峰动脉的胸肌支→乳房深部； 2～4肋间后动脉的穿支→乳房上部； 胸廓内动脉→穿3～6肋间隙的分支→ 乳房内侧部。
静脉：
浅静脉：外侧部→胸腹壁 静脉→腋静脉。 内侧部→穿胸壁 →胸廓内静脉。 深静脉：与同名动脉伴 行，分别回流到腋静 脉、肋间后静脉、胸 廓内静脉。
（2）毗邻：自右前方弓状转向左 后方时跨于肺动脉杈和左主支 气管之上。 主动脉弓三大分支基部前面有左 头臂静脉横过。 左前方: 左肺、左纵隔胸膜、左膈 神经、左心包膈血管和左迷走 神经。 右侧: 上腔静脉末段，右后方依次 为气管胸部、食管胸部、左喉 返神经、胸导管。 下方：肺动脉杈、左主支气管、 动脉韧带、左喉返神经。
4. 气管胸部 前方: 胸骨柄、胸腺、左头臂静 脉、主动脉弓、头臂干、 左颈总动脉和心深丛; 后方: 食管胸部，在食管和气管 之间的左侧旁沟内有左喉 返神经; 右侧: 右迷走神经和奇静脉弓。 右前方为右头臂静脉和上 腔静脉; 左侧: 左迷走神经和左锁骨下动脉。
5. 淋巴引流 纵隔前淋巴结：为上纵隔前部散 在的小淋巴结，分布于胸骨后 面，包括位于上腔静脉和头臂 静脉前方以及主动脉弓和左颈 总动脉起始部附近的淋巴结。 收纳: 胸腺、心包上部、心、纵 隔胸膜的淋巴。 输出管：汇入支气管纵隔干。
中纵隔淋巴结：包括气管旁 淋巴结、隆嵴下淋巴结、 支气管肺门淋巴结、气管 支气管淋巴结和食管旁淋 巴结。 收纳：肺、主支气管、气管 胸部、食管胸部的淋巴。 输出管：沿气管两侧上行， 汇入支气管纵隔干。
肋间隙内的肌肉、血管
神经排列：在肋角内侧，
肋间后血管和肋间神经 排列顺序不恒定。自肋
角向前，在肋间最内肌
与肋间内肌之间靠近上 位肋骨下缘的肋沟走行，
排列顺序自上而下为肋
间后静脉、肋间后动脉、 肋间神经。
4．胸横肌与胸廓 内
血管 （1）胸横肌：贴 附于胸骨体和肋软骨 后面，常以四个肌束 起于胸骨体下部，呈 扇形止于第3～6肋软 骨内面，由肋间神经 支配。 作用: 降肋，助呼 气。
1-6对肋间神经分布于 壁胸膜、胸壁肌和皮 肤，7-11对肋间神经 和肋下神经除分布于 胸壁和壁胸膜外，还 走行于腹横肌与腹内 斜肌之间，分布于壁 腹膜、腹肌和腹壁的 皮肤。
肋间神经初位于胸内筋膜 与肋间内膜之间，从肋角向 前位于肋间最内肌与肋间内 肌之间、肋间后血管的下方， 至腋中线和前正中线两侧分 别发出外侧皮支和前皮支。 第2肋间神经外侧皮支称 肋间臂神经，横过腋窝与臂 内侧皮神经的分支吻合，分 布于臂部内侧皮肤。
5．胸内筋膜：胸内筋 膜为衬覆在胸壁内面的一
层致密结缔组织膜，贴附 于肋间最内肌、肋骨及肋 软骨的内面，以及胸椎体 前面和膈的上面。覆盖于 胸膜顶外面的部分称为胸 膜上膜，覆盖于膈上面的 部分称为膈上筋膜。
胸膜腔穿刺或手术需经过的层次：
皮肤、浅筋膜、深筋膜及胸壁浅层肌、切断肋骨经肋骨床
（或切开肋间肌经肋间隙）、胸内筋膜、壁胸膜。