上腔静脉压迫综合征的病例讨论

上腔静脉压迫综合征（Superior Vena Cava Syndrome，简称SVCS）的病例讨论

一、患者资料：

1、患者：王辉男24岁未婚住院号：52317 患者缘于一月前无明显诱因出现颜面部水肿，呈进行性加重。7天前于深圳北大医院CT检查发现右上纵膈有一包块，约5.0cmx6.0cm，无疼痛，生长迅速，无寒战、高热、咳嗽、咯血症状，未给予经皮穿刺活检术。为进一步诊治，于2011年9月5日在家属扶持下门诊以“右纵膈肿物性质待查”收住我科。患者自发病以来，食欲较好，精神状态可，体重60kg，大小便正常。

2、入院查体：体温36.5℃脉搏137次/分呼吸21次/分血压132/85mmHg。颜面部重度浮肿，颈部粗、软无抵抗，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓未见异常，呼吸运动未见异常，语颤未见异常。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，听诊心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3、辅助检查：深圳北大医院检查提示：右纵膈恶性肿物

我院病理检查结果提示：胚胎性畸胎瘤

4、最后诊断：右纵膈恶性畸胎瘤伴上腔静脉压迫综合征，拟行同步放化疗。

5、诊疗过程：行根治性化疗一个周期，并行放疗一疗程。

二、概述：

上腔静脉压迫综合征（简称SCVS）是肿瘤科的急症，是由于多种原因流经上腔静脉血流受阻，引起以急性或亚急性呼吸困难和面颈部肿胀为特点的一组严重临床综合征，其中恶性肿瘤占90%，尤其老年人出现后病情更重，需及时处理。大多为一种亚急性征群，真正急性者比较少见。上腔静脉系统血流回到右心房之前，因腔静脉部分或全部管腔狭窄或闭塞，使血流受阻而出现的综合征称之为上腔静脉受压综合征。上腔静脉受压综合征的症状和体征与受压时间、受压程度、受压部位有关。时间短、受阻程度重，病情也常常严重。反之，病情较缓和。临床症状有咳嗽、头痛、头胀、恶心、视力改变、声嘶、下咽困难、抽搐等。体检时发现颜面水肿，颈部粗，多血质，颈部以及胸部血管怒张。当阻塞奇静脉时，胸壁和上腹壁可见扩张的静脉，若阻塞在上腔静脉末端和奇静脉连接处时，则上胸部可见扩张的静脉支。上腔静脉受阻严重时，可出现气道受阻的体征(为喘鸣)，或颅压升高的表现，这种情况应迅速明确诊断并加以处理。

三、SVCS的病理生理

上腔静脉位于上纵隔内，其壁很薄且柔软，血管壁受压易引起血管腔变窄而血流受阻。上腔静脉周围被较硬的器官组织包绕，有胸腺、主气管、右支气管、主动脉、头臂动脉、肺门及气管旁淋巴结。这些结构的任何一部分膨胀均可压迫上腔静脉。上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视力下降、头痛等症状。若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。

四、SVCS的诊断检查

1、诊断：出现典型的体征和症状时，上腔静脉受压综合征是很易诊断的。当上腔静脉受压综合征表现不典型时，应借助于血管造影、核素静脉造影确定阻塞部位及病因。CT 增强扫描是常选用的方法，MRI 也可选用，可显示肿块、血栓和侧支循环。X 线检查最常用。上腔静脉受压综合征常常发生在肿瘤进展期过程中，大多数情况下，病因诊断比较容易，但少部分病人病因诊断是比较困难的。在临床工作中，首先应作出病因学诊断，在病因诊断困难的情况

下，也应有充分的临床证据，然后再处理，否则，不宜进行抗肿瘤治疗。

2、实验室检查：恶性肿瘤合并感染时，白细胞升高。

3、其他辅助检查：X 线检查最常见：纵隔增宽，右肺门肿块，少数肺炎性浸润影。

4、鉴别诊断：临床须区别良性肿瘤与恶性肿瘤

SVCS是上腔静脉或其周围病变引起上腔静脉完全或不完全阻塞,导致经上腔静脉回流

到右心房的血液部分或全部受阻,从而表现为上肢、颈、颜面部瘀血水肿,以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。病情发展迅速,直接威胁到患者的生命。为配合紧急治疗，急救护理尤为重要，我们对患者实施系统化的整体护理,配合综合治疗取得了较好效果。为进一步总结经验，以后能为SVCS患者提供更好、更系统完善的服务，现针对这一病例的护理体会讨论如下：

五、护理措施：

1、静脉输液的护理：避免选用上肢、颈外及锁骨下静脉穿刺输液，尤其是严禁右上肢静脉，由于患者上腔静脉回流受阻，静脉压升高，如果按常规从上肢静脉特别是右上肢静脉滴注液体会加重压迫症状，输入的液体淤积于上肢及颈部的动脉和静脉，导致脑组织缺血和缺氧。同时此类患者血流缓慢，如此滴注甚至有发生血栓和静脉炎以及药物不稳定分布的情况，应当选择下肢静脉穿刺，使药液经下肢静脉回流至右心房。宜选用下肢静脉穿刺或股静脉穿刺置管输液，药液通过下腔静脉回流右心房，减轻因大量输液引起的压迫症状，选用股静脉置管应保持留置管通畅，定时用10~100U/ml肝素盐水冲洗，置管时间不宜过长避免血栓的形成，如用下肢线静脉输液，特别是输入化疗药物，应注意有无静脉炎发生，给予新癀片加75%酒精调成糊状涂抹局部皮肤3~4次/d,以防静脉炎，并适当抬高下肢，利于血液循环。同时在输液过程中要加强病房巡视，严密观察，警惕化疗药物外渗引起局部组织坏死，如特殊情况，下肢静脉穿刺困难，可选用左上肢静脉输液，但宜抬高液体瓶，点滴速度要慢。如上腔静脉压迫症状缓解后可恢复上肢静脉输液。给予患者卧位，抬高床头30º-45º，有利于上腔静脉回流，减轻上腔静脉压迫症状。严格限制补液量，控制输液速度，观察病人有无心悸、气促等不适。

2、保持呼吸通畅：及时评估患者呼吸困难程度以及咳嗽.咳痰的性质和量，给予取半坐卧位，借助重力作用，膈肌下降，减少下肌的静脉回流量，改善肺泡通气与血流比值，减轻患者的胸闷、气促症状。夜间护理不容忽视，尤其老年病人，因夜间大脑皮质对呼吸中枢的调节功能相对下降，迷走神经兴奋，咳嗽咳痰反射减弱，肾上腺分泌功能降低等因素，容易造成呼吸道分泌物排出困难，体内缺氧及二氧化碳潴留加强等病情变化。因此对重症患者，护理人员一定要加强夜间病房巡视，保持患者呼吸道通畅，及时发现病情变化，采取及时有效的措施。同时予以持续低流量吸氧，保持呼吸通畅，减轻缺氧症状。嘱卧床休息，注意保暖，防止上呼吸道感染，鼓励患者有效咳嗽排痰，如痰液粘稠不易咳出，遵医嘱应用消炎、化痰药物雾化吸入，以稀化痰液利于咯出，并协助叩背排痰，防止肺部感染。

3、基础护理

（1）环境合适为患者创造良好的修养环境，保持室内安静整洁，室内空气新鲜，温度18℃～20℃，湿度50%～60%，光线柔和，避免强光刺激，以减少给患者带来的不适因素。

（2）眼睛及皮肤护理：SVCS患者颜面，颈部及皮肤出现肿胀及结膜充血，容易使皮肤及黏膜抵抗力降低，易受损伤和感染，所以应加强皮肤及黏膜护理，保持床铺平整清洁，病室光线柔和，避免强光刺激引起眼睛不适，如眼睛分泌物多，应及时清除，必要时涂抹眼膏或使用滴眼液，限制探视。加强皮肤护理，给患者使用气垫褥，定时协助患者变换体位，穿柔软衣服，勤换内衣，按摩骨突处，防止压疮发生，并保护上肢水肿皮肤，避免上肢输液及测量血压，禁用热水袋，保持皮肤清洁。