匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）调查表

患者姓名性别年龄日期

一、请根据您近一周情况，回答下列问题：

1、近一周，晚上睡觉通常是点

2、近一周，每晚入睡通常需分钟

3、近一周，通常早上点起床

4、近一周，每夜通常实际睡眠小时，（不等于卧床时间）

二、对下列问题请用数字在每个问题后面的方框内写出最合适的答案。

5、近一周，因下列情况影响睡眠而烦恼：

a.入睡困难(30分钟内不能入睡) ①没有②少于1次③1-2次④3次以上

□

b.夜间易醒或早醒①没有②少于1次③1-2次④3次以上

□

c.夜间去厕所①没有②少于1次③1-2次④3次以上

□

d.呼吸不畅①没有②少于1次③1-2次④3次以上

□

e.咳嗽或鼾声高①没有②少于1次③1-2次④3次以上

□

f.感觉冷①没有②少于1次③1-2次④3次以上

□

g.感觉热①没有②少于1次③1-2次④3次以上

□

h.做恶梦①没有②少于1次③1-2次④3次以上

□

i.疼痛不适①没有②少于1次③1-2次④3次以上

□

j.其他影响睡眠的事情①没有②少于1次③1-2次④3次以上□

如有，请说明

6、近一周，您用催眠药的情况①没有②少于1次③1-2次④3次以上□

7、近一周，您常感觉到困倦吗？①没有②少于1次③1-2次④3次以上□

8、近一周，您做事情精力不足吗？①没有②少于1次③1-2次④3次以上□

9、近一周，总的来说，您认为自己的睡眠①很好②较好③较差④很差□

患者签字：

PSQI计分说明

成分Ⅰ：主观睡眠质量问题#9

应答/计分：很好/0 ，一般/1 ，较差/2 ，很差/3 成分Ⅰ计分

成分Ⅱ：入睡时间

1.问题#2 应答/计分：≦15分钟/0 ，16～30分钟/1 ，31～60分钟/2 ，

﹥60分钟/3 问题#2计分

2.问题#5a 应答/计分：没有/0 ，少于1次每周/1 ，1-2次每周/2 ，

≧3次每周/3 问题#5a计分

3.问题#2和问题#5a之和问题#2计分+问题#5a计分=

4.成分Ⅱ计分方法：问题#2和问题#5a之和/计分：

0/0 ，1-2/1 ，3-4/2 ，5-6/3 成分Ⅱ计分

成分Ⅲ：睡眠时间问题#4 应答/计分：

﹥7小时/0 ，6-7小时/1 ，5-6小时/2 ，﹤5小时/3 成分Ⅲ计分

成分Ⅳ：习惯睡眠效应

1.睡眠小时数（问题#4）

2.计算床上度过的小时数

起床时间：(问题#3)

上床时间：(问题#1)

3.计算习惯性睡眠效率：睡眠小时数/床上度过小时数×100%= %

4.成分Ⅳ计分方法：睡眠效率/计分

﹥85%/0 ，75-84%/1 ，65-74%/2 ，﹤65%/3 成分Ⅳ计分

成分Ⅴ：累加问题#5b-5j各问题计分

5b-5j总分/计分 0/0，1-9/1，10-18/2，19-27/3 成分Ⅴ计分

成分Ⅵ：催眠药物问题#6应答/计分：

没有/0，≦1次每周/1，1-2次每周/2，≧3次每周/3 成分Ⅵ计分

成分Ⅶ：日间功能（问题#7，问题#8）

1.问题#7 应答/计分：

没有/0，≦1次每周/1，1-2次每周/2，≧3次每周/3 问题#7计分

2.问题#8 应答/计分：

没有/0，偶尔/1，有时有/2，经常有/3 问题#8计分

3.计算问题#7和问题#8之和：问题#7计分+问题#8计分=

4.成分Ⅶ计分方法：问题#7和问题#8之和/计分

0/0，1-2/1，3-4/2，5-6/3 成分Ⅶ计分

PSQI总分（成分Ⅰ+成分Ⅱ+成分Ⅲ+成分Ⅳ+成分Ⅴ+成分Ⅵ+成分Ⅶ）=