杨震教授从“肝体阴用阳”论治原发性胆汁性肝硬化经验

杨震教授从“肝体阴用阳”论治原发性胆汁性肝硬化经验

介绍杨震教授治疗原发性胆汁性肝硬化经验。门诊跟师学习，收集汇总相关病例并总结治疗经验。杨震教授认为原发性胆汁性肝硬化与肝体先天受损肝阴不足，致使肝用疏泄失常有关，需从“肝体阴用阳”辨证论治。

标签：原发性胆汁性肝硬化；肝体阴用阳；杨震

杨震教授（1940-），男，主任医师，国家名老中医，国家级学术经验继承人指导老师，享受国务院特殊津贴专家。从事内科疾病及肝病诊治50多年，熟记经典，博采众方，怀古创新，倡导元代医家朱丹溪“相火论”观点，提出了“六火十法”治肝经验，擅长应用相火学说治疗肝胆病及多种疑难杂症，疗效显著。

原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展为肝纤维化和肝硬化。好发于中年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒等。熊去氧胆酸（UCDA）是目前唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物[1]，可有效改善患者的生化指标，延缓疾病进展。但该药价格昂贵，且需长期服用，患者平均每月需支付近千元药费，加之近年来随着对本病认识加深以及检测水平的提高，PBC患者数呈不断上升趋势，给国家医疗卫生保健系统带来新的经济负担，需引起广大医务人员的重视。

本人有幸门诊跟师学习，常接诊该病患者，并聆听教诲，获益颇多，现将杨震教授从“肝体阴用阳”角度辨证论治原发性胆汁性肝硬化经验介绍如下。

1 病因病机

传统中医学并无“原发性胆汁性肝硬化”病名记载，目前中医界对PBC多是根据该病在不同病程阶段的临床表现归属于“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“臌胀”、“血证”、“皮肤瘙痒”等范畴[2]。杨震教授根据其多发于中年女性的特点，参照“阳常有余，阴常不足”及“女子以肝为先天”之论，认为中医论治该病当从“肝体阴用阳”理论出发。“肝体阴用阳”出自叶天士《临证指南医案·肝风》：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之……得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”。杨师认为肝主藏血，赖血以养，肝之血和阴谓之肝体，是资助肝用的物质基础；肝主疏泄，以气为用，肝之气和阳谓之肝用，是对肝阴产生作用的必要条件；肝胆相为表里，内寄相火，其体虽柔而用则刚。女子生性善妒怒，易于肝气郁结化火伤阴；肝之精气所化胆汁排泄不畅淤积时，亦能致热伤阴；且该病患者存在血清抗线粒体抗体阳性，可归为肝体先天禀赋不足，故杨师认为肝阴不足，不能助疏肝用是其发病关键。并指出肝肾乙癸同源互生，青年患者虽肝阴先天不足，但肾精充足可化生肝血，弥补其不足而濡养肝体助疏肝用，故病轻，多无明显阴虚症状，但可见患者易怒、舌边尖红赤、脉弦细数之肝郁气滞兼气阴不足之象；随着年龄增长，人过中年，肾气渐衰，加之后天调摄不当，肾精亏虚生化肝血减少，肝阴不足显现，则肝用失助而疏泄失常，

表现出肝功异常、乏力、瘙痒等症状，其气血瘀滞则胁痛、积聚，胆汁淤积则黄疸。及至后期，肝肾亏虚至极，脾胃衰败，气血津液代谢异常，可见鼓胀，甚则阴虚阳亢动风、动血而昏迷、出血等。总之，肝阴不足贯穿疾病始终，属于体用同病、阴阳双损。

2 治法方药

临床上诸多医家治疗原发性胆汁性肝硬化时多采用健脾益气、疏肝理气、清热利湿、活血化瘀等法[3]，少有重视肝阴不足之本源治法。PBC存在先天肝阴不足之本因，但起病多以烦躁易怒之肝气郁结为始，且多不自知，郁而化热，更伤其阴，阴伤则热显，变生他证。故遵《素问·阴阳应象大论》云“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母……治病必求于本”、《素问·四气调神大论》云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”的训则，杨师治疗PBC时，强调必须顾及肝体之阴不足之根本，滋阴养血之品应贯穿疾病治疗始终以化生肝阴，达到初病杜渐，已病防传，并可配合疏肝、清肝等法以利肝之疏泄助肝用。如是则肝得血而气柔，气柔则疏泄遂其用。临床上杨师从肝体出发，常用生地、麦冬、白芍、百合、灵芝等以滋养肝阴；从肝用出发，常用佛手、香橼、青皮、郁金、金钱草等疏利肝胆，自拟参灵颐肝汤，并常根据患者临床相兼不适症状加减用药，如皮肤瘙痒明显者，可加四皮饮（白鲜皮、地骨皮、桑白皮、牡丹皮）以凉血祛风止痒；脾虚便溏明显者，佐加金砂散（鸡内金、砂仁、茯苓、薏苡仁）以健脾止泻；预防理气活血之品伤阴时，佐加三才汤（天冬、党参、生地），以求养阴之品犹如雨露滋养春木升发，助疏肝用；气血亏虚明显者，加用圣愈汤以益气养血；胆汁淤积明显者，佐加三金（鸡内金、郁金、金钱草）以利胆，效果颇佳。

3 验案举隅

姜某，女，35岁，护士，平素性急。初诊日期：2015年11月5日。患者半年前因皮肤瘙痒、肝功异常在西京医院肝穿刺活检确诊为PBC（肝脏炎症G2S2-3期），经应用熊去氧胆酸胶囊等治疗，瘙痒缓解。1月前查CT提示“脾稍大”，肝功改善不明显，遂来就诊。刻诊：全身皮肤色暗，右胁胀满，口干，大便溏稀，小便黄，食纳、夜休可。月经正常。舌质红边赤，苔薄白，脉沉弦细。查肝功（TBIL 29.5 μmol/L，ALT 59 U/L，ALP 119 U/L，GGT 143 U/L），肝脏硬度：13.2 kPa。中医诊断：积聚，辨证为肝郁血热夹气阴不足。治疗上西医续服优思弗，中汤药以参灵颐肝汤加减：党参15 g，灵芝20 g，茜草15 g，紫草

15 g，板蓝根15 g，佛手15 g，白芍15 g，麦冬15 g，五味子15 g，生地15 g，百合20 g，郁金15 g，鸡内金15 g，金钱草15 g，7剂水煎分早晚服。患者服药后胁胀、口干减轻，守方加减用药1月后复查肝功（TBIL 24.2 μmol/L，ALT 34 U/L，ALP 74 U/L，GGT 48 U/L）。后针对肝纤维化，门诊调方应用

活血化瘀类中药佐加养阴之品治疗，于2016年4月12日复查肝功（TBIL 15 μmol/L，ALT 36 U/L，ALP 98 U/L，GGT 48 U/L），B超提示肝、胆、脾、胰未见异常，肝脏硬度7.9 kPa。近半年随访，病情仍稳定。