围手术期VTE的风险评估及预防 ppt

-
10
内容
外科医生关于术后抗凝观念的转变 外科手术患者易发生VTE的原因
共同普遍原因（ Virchow经典理论） 不同类型手术的特殊原因：
腹盆大手术 肿瘤手术 腔镜手术（腹腔镜、盆腔镜手术） 外科手术VTE预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案
-
11
外科手术患者易发生VTE的普遍原因： 管壁损伤、血流缓慢、高凝状态（ Virchow经典理论）
防止大手术后深静脉血栓形成 是手术成功的重要保障之一
1. 蔡建强.重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系.中国实用- 外科杂志. 2010；30：152-155
6
外科患者近6成存在VTE风险
ENDORSE 研究: 共调查了6大陆超过32个国家的60,000多名患者， 其中涉及30,827例外科患者，
外科手术患者易发生VTE的原因 外科手术VTE预防策略
综合评估患者的VTE风险和出血Biblioteka Baidu险决定预防 策略
老龄化及复杂的外科疾病病人明 显增加，使得大手术后DVT发生 更显突出
对有高凝状态的机体如高龄、肥 胖、合并有糖尿病、高血脂等病 人应用止血药，则会明显增加 DVT的发生率
外科预防血栓策略的主要障碍之一是 对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃 分析及临床研究已证实预防剂量的 LMWH几乎不增加有临床意义出血并 发症的危险
一项对75,771例手术患者的分析显示：
手术时间的延长会增加DVT的发生风险
8. J Vasc Surg 2007; 45:335–342
-
14
手术时间延长增加VTE风险的原因
随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长， 炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多；
止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血 液淤滞；
全身麻醉患者的DVT发生率显著高于硬膜外麻醉患者
P＜0.05
研究简介：38例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受连续腰段硬膜外麻醉；一组接 受间歇正压通气全麻。
10. Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9
-
16
全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉的原因
全身麻醉
肺栓塞(PE)
✓PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高： •术后3个月死亡率超过15%， •其中11%发病1小时内死亡
✓外科手术后大约1/3的死亡和VTE相关
栓子迁移
深静脉血栓 (DVT)
5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244
6. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
围手术期VTE风险评估及预防
-
1
概念
-
2
-
3
-
4
内容
外科医生关于术后抗凝观念的转变
外科手术患者易发生VTE的原因 外科手术VTE预防策略
综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防 策略
指南推荐的预防策略
LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用 药方案
-
5
外科医生关于抗凝观念的转变
4. CHEST 2001; 119:132S–175S
-
8
约80% DVT是临床无症状的，易漏诊
约80% DVT是临床无症状的
5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 23-9-244
9
PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高
PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓
64.4%的患者存在VTE风险*
*采用2004年ACCP 指南 VTE风险评估标准
2. Lancet 2008; 371: 387-94
-
7
腹外科和盆腔外科患者的VTE发病率高
（未采取预防措施）
腹外科手术患者的VTE发生率
妇科外科手术患者的VTE发生率
3. British Journal of Surgery 2004; 91: 965–974
增加3倍多
12. Chest 2008;133;381S-453S
-
18
肿瘤患者易发VTE的特殊原因： 肿瘤细胞本身引发高凝状态
肿瘤患者发生肺栓塞仍以血栓性栓子多见。
肿瘤细胞本身的作用
肿瘤细胞
直接激活 凝血系统产生
凝血酶
间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质
高凝状态
13. 温绍君等主编, 肺栓塞——多学科病例分析。人民卫生出版社。2- 012: P25
19
腹腔镜手术患者易发生VTE的原因
虽然手术创伤小， 但在手术激活抗凝系统
方面相似或稍微轻些
人工气腹和前倾体位 可以减少下肢静脉回流
活动量减少：
（腹腔镜术后住院时间较短 ，但出院后的活动量可能也
不比常规术后患者大）
高凝状态
12. CHEST 2008; 133:381S–453S
-
20
内容
外科医生关于术后抗凝观念的转变
•硬膜外麻醉对纤溶的抑制和 对因子Ⅷ的激活作用明显低于 全麻，降低了血液的高凝状态
11. 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21d(11):1-2
-
17
癌症患者术后发生VTE风险较非癌症患者高
癌症患者 术后发生 DVT的危险
增加1倍多
与接受相似外科手术的 非癌症患者相比
癌症患者 术后发生 致命性PE危险
麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原 因而使DVT的发生率增加。
9. 肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医-学信息.2010；23：04
15
腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因—— 全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉
一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：
血管壁 局部损伤
手术造成血流缓慢 如术后制动、术中止血带
1856年Virchow 提出经典血栓 形成三要素
血流缓慢
高凝状态
围手术期体液丢失 组织损伤引起的血小板黏 聚能力增强也导致应激性血 液高凝状态
7. 温绍君，周玉杰等主编《肺血栓——多学科病例分析》P246-247
-
12
-
13
腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因—— 手术时间和VTE风险相关
•全麻使下肢血流显著减 少，有利于DVT形成
•全麻使红细胞变形性减 少，血粘度增加
•对纤溶的抑制和对因子 Ⅷ的激活作用较硬膜外 麻醉强
硬膜外麻醉
•硬膜外麻醉使阻滞平面以下 的血管扩张，下肢动脉血流和 静脉排空率增加，预防血栓形 成
•硬膜外麻醉对血液流变性质 产生积极效应，可明显降低黏 滞性，使红细胞变形性增加