尿毒症病例(疾病介绍、药物治疗及典型病例)

尿毒症并发症
（一）水、电解质失调 （二）心血管和肺并发症 （三）血液系统并发症 （四）胃肠道症状
（五）感染
（六）其他
（一）水、电解质失调
• 1、钠、水平衡失调 GFR下降，导致钠水潴留，进而身体浮肿、高血压。 2、高钾血症 少尿或无尿患者，易发生钾潴留。当血钾>6.5mmol/L， 病情极其危险。 3、代谢性酸中毒 4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症
否则可引起软组织钙化，如内脏，血管。
（二）心血管和肺并发症--肾衰最常见死因
1、高血压
多为容量依赖性 ：顽固强烈 限制水盐摄入，透析超滤脱水、降压药 血压控制目标：<140/90mmHg
2、尿毒症性心包炎 3、心力衰竭
强调清除钠、水潴留
4、动脉粥样硬化 ①高脂血症 ②高血压 ③血PTH增高 ④钙磷代谢失调转移性血管钙化 5、尿毒症肺炎
此时白细胞、中性粒细胞
用药分析
对于肾脏病变患者，首选ACEI、ARB、CCB类降压药物，保护残余肾功能。 ACEI ARB
引起咳嗽，加重症状
仅推荐用于有ACEI适应症 又不能耐受其副作用的患者
使血钾升高及一过性血肌酐、 尿素氮升高，注意检测化验指标
CCB: 高血压伴冠心病的老年患者首选。
患者：硝苯地平控释片 30mg 口服 2/日 时间：27日-1日
病例分析 --------尿毒症
பைடு நூலகம்
汇报人：学术妹
目录
尿毒症简介 尿毒症并发症 病例分析 血液净化治疗
尿毒症（uremia）
定义： 急慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段，即终末期 肾功能衰竭。除水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功 能失调外，还出现大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起 一系列自身中毒症状，称为尿毒症。 临床诊断：慢性肾衰患者 Ccr<10ml/ min、Scr≥707umol/l， 并伴有尿毒症症状。
（五）感
尿毒症毒素、酸中毒、营养不良 免疫功能低下
染
肺部感染（发热不明显）
静脉瘘或腹膜入口感染 肝炎病毒感染（血透者）
白细胞功能异常
抗生素应用原则与一般感染相同
（六）其
他
皮肤瘙痒 治疗措施： 外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷 血症及强化透析，对部分患者有效 。
病例分析
• 患者老年女性，因恶心、乏力3年半，发热、咳嗽、咳痰 一周入院。慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及干 湿啰音。 • 入院查体：脉搏70次/分，血压130/80mmHg，血钾5.10mmol/L 肌酐测定823umol/L，肌酐清除率：5.72 血小板：43*109/L 白细胞： • 既往患心功能Ⅱ级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾性高 血压、肾性贫血、肾性骨病多年
尿毒症毒素
<外源毒物未经
解毒、排泄> 如铝的潴留
<正常代谢产物>
如尿素、多胺
尿毒症毒素来源
<毒性物质经代谢又
产生新的毒性物质>
<正常生理活性物质 浓度持续升高> 如PTH
尿毒症并发症
发病机制
肾脏排泄功能丧失 •尿毒症毒素不能排出并在体内蓄积
肾脏调节功能丧失 •造成水、电解质和酸碱平衡紊乱
肾脏内分泌功能丧失 •导致体液因子缺乏如EPO、骨化三醇
Hemodialysis
原
大分子物质等则不能通过；
理
小分子物质通过半透膜小孔从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散,
而水分则相反，会从溶质浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透，
最后达到半透膜两侧溶质中物质平衡。
透析
Hemodialysis
透析
透析物
尿毒症毒素的分类
小分子物质： 分子量<500道尔顿
尿素、肌酐、 胍类、胺类等 中分子物质： 分子量500~5000道尔顿 异常升高的激素 如生长激素、PTH
磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症
尿毒症
肾排泄功能↓ 高 磷 血 症 骨 外 钙 化 肾内分泌功能↓ 1α羟化酶抑制 1,25(OH)2D3合成↓ 钙 吸 收 ↓ 骨化三醇
• 原因： ①继发性甲旁亢症
②骨化三醇缺乏
低 钙 血 症 PTH ↑ 钙调定点上移 继发性甲旁亢 骨 吸 收 ↑ 骨性营养不良
③营养不良
☆
☆
☆
☆
5
☆
☆
☆☆
☆☆
☆
8、10 9、11
13
☆ ☆
☆
输血
透析
28
☆
13
☆
2、4
☆
6
☆
8、10
☆
☆
15
☆
血液净化治疗
种 类 血液透析 腹膜透析 血液滤过
透析
血液透析滤过
血液灌流
血浆置换和免疫吸附
血液透析 ——肾脏替代治疗
30 25
早期透析
肌酐清除率 (ml/min)
20 15
残余肾功能
10
5
晚期透析
0
适时开始 ?
透析指征
• • • • • • • • 肌酐清除率为10ml/min ； 血尿素氮>28.6mmol/L； 血肌酐>707.2μmol/L； 有高钾血症； 代谢性酸中毒； 有尿毒症症状； 贫血、心包炎、 有水钠潴留； 高血压、骨病、 中枢 有CRF并发症
及周围神经 病变等。
• 1. 肺内感染 诊断 • 2. 血小板减少症 • 3. 慢性肾功能不全、尿毒症 治疗原则 维持规律血液透析；对症治疗，消除并发症
初始药物治疗方案(上)
纠正肾性贫血
重组人促红素 6000iu 皮下注射 2/周
患者既往患有贫血，伴贫血貌。血红蛋白： 叶酸片 10mg 口服 3/日
既往患心功能Ⅱ级、冠心病 B型钠尿肽 提示有明显心衰 皮下注射 3mg 升血小板 重组人白介素-11 血小板： 43*109/L
"保护肾脏，挽救心脏"
（三）血液系统并发症
肾性贫血
病因：①肾产生红细胞生成素（EPO） ②铁摄入 ③叶酸缺乏 ④ 尿毒症毒素对骨髓的抑制
药物治疗： 重组人促红素（rHuEPO） 缺铁补铁剂 叶酸 维生素B12
达 标： Hb 11-12g/dl
血细胞比容（Hct） 35%-40%
（四）胃肠道症状
口气有尿味 厌食、食欲不振 恶心、呕吐 消化道出血 ①胃粘膜糜烂 ②消化性溃疡
维生素B12 50ug
红细胞比积：
口服
3/日
1/日
患者咳嗽咳痰，白细胞 中性粒细胞
平喘 抗肺内感染
多索茶碱粉针
200mg
静脉输液
2/日
头孢呋辛钠粉针 2g
口服
静脉输液
2/日
2/日
硝苯地平控释片 30mg 控制肾性高血压
用药分析
纠正肾性贫血
重组人促红素可用于纠正肾性贫血，使用前需控制好患者血压。 同时定期监测： ①血细胞比容（目标为30%~36%）如增加过快（2周内超过4%）， 应减少rHuEPO用量。 ②血清铁和铁蛋白及叶酸等。如有缺乏，立即补充。以完善造血原料。
④铝中毒 ⑤代谢性酸中毒
PTH:甲状旁腺素
继发性甲状旁腺亢进症（SHPT）
SHPT治疗
药物治疗－骨化三醇的应用
介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精；甲状旁腺切除术
骨化三醇的应用
1、适应症 长期透析及肾性骨病的尿毒症患者 血浆PTH >300pg/ml 2、治疗作用：抑制PTH的过度分泌和蓄积，促进钙、磷吸收和利用， 使骨骼正常钙化。 3、注意：服用前需纠正钙、磷水平异常，使Ca× P< 4.52 mmol2/L2
患者既往患有肾性高血压，但此次入院血压130/80mmHg,不需降压药物 并在透析过程中出现血压降低至80/60mmHg， 措施：减少超滤量，并停用降压药物。
药物治疗方案
27-28日 （2） 盐酸氨溴索 环磷腺苷 去乙酰毛花苷（临） 人血白蛋白 29-1日 （2） 2-4日 （3） 5-7日 （3） 8-12日 （5） 13-14日 （2） 15日（1）
大分子物质： 分子量>5000道尔顿
核糖核酸酶、β2-微球蛋白、 维生素A等
毒素的清除：小分子、部分中分子 药物的清除：
水溶性、活性代谢产物分子量<500Dal、 分布容积<11/Kg的药物易被透析。 如果药物的透析清除率>30%,则必须考虑在透析中给予补充剂量以保证其有效的生理效应。
但目前医嘱中的用药较少考虑透析因素，仍随临床症状改变剂量 如，尿毒症伴有糖尿病：调整胰岛素用量，尤其是透析前需减量， 防止发生低血糖
临床症状：乏力恶心、咳嗽咳痰、发热、周身瘙痒、明显贫血、 “尿毒症面容”、且伴有少尿、无尿。各种神经系统并发症， 水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。
尿毒症并发症
发病机制
肾脏排泄功能丧失 •尿毒症毒素不能排出并在体内蓄积
肾脏调节功能丧失 •造成水、电解质和酸碱平衡紊乱
肾脏内分泌功能丧失 •导致体液因子缺乏如EPO、骨化三醇
27日: 查血清铁 (9.17~29.54umol/L): 5umol/L 铁蛋白（女：10~73.3ng/ml）:908.5ng/ml
偏低 过高
<不必补充铁剂>
建议：
由肾功能障碍或铁剂使用不当等原因引起的患者铁蛋白和血清铁较高， 治疗时应注意保护胃肠道功能。另外，患者时有恶心症状，故建议加用 泮托拉唑钠。
用药分析
抗肺内感染
2月27日痰培养中检测出革兰氏阳性球菌。考虑到头孢呋辛钠 对革兰氏阳性球菌中的肺炎球菌、溶血性链球菌具有很强的 抗菌作用，故宜选用头孢呋辛钠治疗其肺内感染
此时白细胞、中性粒细胞
3月2日
痰培养中同时检测出革兰阳球菌和革兰阴杆菌。 停用头孢呋辛钠，改用莫西沙星。 莫西沙星：属于氟喹诺酮类， 对革兰阳球菌和革兰阴杆菌均具有良好的抗菌作用，尤其是对 革兰阴杆菌具有强大的抗菌活性