补充医疗保险ppt课件

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一、补充医疗保险概述
（四）补充医疗保险与基本医疗保险 共同点
1、目的相同：均旨在保障参保人群的健康，解除参保者的后顾 之忧。
2、手段相同：均运用大数法则来分散疾病风险所造成的经济损 失。
3、独立性相同：这两者的筹资、支付与管理都具有独立性，专 款专用。
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一、补充医疗保险概述
（四）补充医疗保险与基本医疗保险 区别
第九章 补充医疗保险
授课人：洪娜
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一、补充医疗保险概述
（一）补充医疗保险的概念 概念—— 是为了满足参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障
需求，而建立的补充性医疗保障制度。包括企业补充医疗保险、商 业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。
注：与商业医疗保险不同之处是，补充医疗保险被纳入整个社会 医疗保险体系，属于社会保障的范畴，因此，可以享受财政、税收 上的优惠政策；而商业医疗保险则没有享受政府优惠条件的权利， 必须向国家依法足额纳税。
B. 基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务需要
C. 与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫 生服务
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一、补充医疗保险概述
（三）补充医疗保险的基本原则
A.企业或单位自愿决定是否实行补充医疗保险计划， 国家给予政策上的鼓励和扶持
B. 只有参加了基本医疗保险的企业或单位才能办理 补充医疗保险 C. 补充医疗保险是对基本医疗保险的补充，它不能 替代基本医疗保险
业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致： 一是逆选择 二是道德风险
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三、我国现有的补充医疗保险方式
（一）国家公务员医疗补助
2000年劳动和社会保障部、财政部出台《关于实行国家公务员医疗补助意 见的通知》
1、 医疗补助的原则：补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相 适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。
（二）商业医疗保险的种类
A.按照病种分类
1、普通医疗保险。该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被 保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。
注： 一般采用偿付方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。
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二、商业医疗保险
A.按照病种分类
2、意外伤害医疗保险。该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗 费，作为意外伤害保险的附加责任。
注：一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额 即给付限额，还要规定治疗期限。
3、住院医疗保险。负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出 的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费。
注：既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。
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二、商业医疗保险
（二）商业医疗保险的种类
4、手术医疗保险。该险种只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费， 不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。
3、保险关系不同。补充医疗保险中，保险人与被保险人的关系除了合同 确定外，还包括以政策、规章制度为根据建立的保险关系。商业医疗保险 中保险人与被保险人之间是由合同确定。
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二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系
4、保险基金的运营管理不同。补充医疗保险中，由社会保险经办的部分， 可享受财政、税收的优惠政策，商业医疗保险按照市场法则运营保险基金， 必须依法纳税。
项目
基础医疗保险
补充医疗保险
性质 作用
强制性、社会福利性 自愿性、补充性
基本医疗需求
较高层次的医疗需求
利益诉求
个人负担较重
权利与义务关系
并不完全对等
待遇水平
与财政、物价等相关
减轻少数参保人负担 完全对等 多缴多得
立法规范
国家立法范畴
民事法律调整
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二、商业医疗保险
（一）商业医疗保险的概念 概念——是指由商业保险公司经营的一种营利性的医疗保障形式。
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一、补充医疗保险概述
（二）补充医疗保险的作用 A. 适应当前社会经济发展的需要 B. 调节收入分配和社会消费结构 C. 调动员工积极性的需要 D. 强化对医疗服务提供者的有效约束机制
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一、补充医疗保险概述
（三）补充医疗保险的实施范围 A. 基本医疗保险所设定的起伏线以下、封顶线以上 部分的费用以及共付段中由个人支付的费用
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二、商业医疗保险
（二）商业医疗保险的种类
B、按照费用 偿付方式分类
定额给付型：按照合同约定给予保险金，定 病种、定额给付。
费用报销型医疗保险：可以弥补符合社会医 疗保险报销范围而社会医疗保险不能报销部 分的医疗费用。
津贴型医疗保险：与被保险人所支付的医疗 费用无关，而是在保险住院期限内住院天数 给付住院津贴。
注： ①采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最 高给付限额的保险金额。 ②采用定额给付的手术医疗保险，保 险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。
5、特种疾病保险。该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。
注：一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付 保险金，保险责任即终止。
有相同之处；
自愿参加、权 利与义务对等
2、在补充医疗医疗保险中，商业医疗保险发挥着重要作用。
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二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系
区别
1、相对范畴而言。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言，商业医疗 保险是相对于社会医疗保险而言。
2、目的不同。补充医疗保险是在国家有关政策法规的指导下建立的，用 来进一步减轻参保人员的医疗费用负担。商业医疗保险则由保险公司经营， 纳入商业保险体系，以营利为目的。
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二、商业医疗保险
（二）商业医疗保险的种类 C.按照保障对象、投保方式分类
个人医疗保险 为满足个人和家庭医 疗需要，以个人作为承 保单位的保险。
团体医疗保险 用一份总的保险合同， 向一个团体中的众多成员 提供医疗保障的保险。
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二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系 联系
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1、补充医疗保险的具体经办方式、管理方式与商业医疗保险具
5、保险金的给付标准不同。补充医疗保险着重于保障，以满足参保人员 基本医疗保障范围之外的医疗保障需求为偿付标准。商业医疗保险着眼于 偿还，根据合同确定给付标准，是一种等价交换的关系。
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二、商业医疗保险
（四）商业医疗保险存在的问题与原因 1、商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。 2、虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项