医学课件早期食管癌诊治指南
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（１）Ｉｎｏｕｅ′ｓ ＩＰＣＬ 分型 （ 2 ）Ａｒｉｍａ 浅表食管鳞癌微血管形态分型
16
诊断
电子染色内镜及放大内镜
IPCL：食管鳞状上皮内乳头状微血管袢
17
诊断
电子染色内镜及放大内镜
18
诊断
电子染色内镜及放大内镜
Ａｒｉｍａ 浅表食管鳞癌微血管形态分型
１ 型为上皮下乳头内的细小的线形毛细血管，见于正常食管黏膜 ２ 型为略微膨胀扩张的血管，并且上皮下乳头内的毛细血管形状正常， 主要见于炎性病变 ３ 型为口径不均的螺旋状血管，并且有挤压现象，排列不规则，主要于 Ｍ１ 期癌和 Ｍ２ 期癌 ４ 型表现为血管有重叠，不规则的分支状、网或无血管区（ａｖａｓｃ ｕｌａｒ ａｒｅａ， ＡＶＡ），主要见于 Ｍ３ 期癌和浸润更深层的癌。
24
内镜下治疗
25
内镜下治疗
并发症处理：
1.出血：多在内镜操作过程中采用 ＥＳＤ 治疗的剥离刀或止血钳就能得到很 好的止血效果。 2.穿孔：穿孔率为 ０～６％，如在术中及时发现穿孔可用钛夹予以夹闭。 3.狭窄：多数予内镜下气囊扩张治疗后可缓解；
较顽固者，需反复内镜下扩张治疗或扩张后短期内放置可取 出的全覆膜自膨式食管金属支架； 内镜下喷洒于食管 ＥＳＤ 术后的创面，并应用球囊局部压 迫使凝胶渗入创面。
疗 效： 早期 中晚期
手术 85-90% 6-15%
内镜下治疗 85-95% ——
1
定义
食管鳞癌癌前病变的定义： 根据细胞异型增生的程度和上皮累及的深度分
为低级别上皮内瘤变和 高 级 别 上 皮 内 瘤 变。 ＬＧＩＮ 指异型细胞局限在上皮下１ ／ ２以
内，ＨＧIＮ 指异型细胞累及上皮下 １ ／ ２ 及以上。
23
内镜下治疗
方法：
一、内镜下切除技术 内镜下切除术（EMR）：进一步演变透明帽法（EMRC）、套扎 法（EMRL）、内镜下分片粘膜切除术（EPMR）、多环套扎黏膜 切除术（MBM） 内镜下粘膜剥离术（ESD）：进一步改进技术隧道式黏膜剥离技术
二、内镜下非切除技术 射频消融术（RFA）、光动力疗法（PDT）、APC、激光疗法、 热探头、冷冻疗法
来源
中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015 年，北京） ——中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组（张澍田）
中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年，北京）
——中华医学会消化内镜学分会（李兆申）
0
流行病学
发 病 率：8 、5
死 亡 率：6 、4
病理类型：鳞癌90%
2
定义
早期食管鳞癌的定义： 早期食管鳞癌是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌，不论 有无淋巴结转移（无淋巴结转移 日本）。
3
定义
早期食管鳞癌的定义：
4
筛查
1.那些人应该筛查？ 国内外无指南、40-60岁、风险评估
2.用那些检查筛查？ 胃镜、色素内镜、电子染色内镜 不推荐使用上消化道钡餐检查、拉网细胞学检查进行早期食 管鳞癌及癌前病变的筛查；病理组织标记物、肿瘤蛋白质组 学等检查目前仅作为研究
碘染色级别判定及其内镜诊断标准 ： Ⅰ级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症； Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色； Ⅲ级为淡染区，多见于ＬＧＩＮ 或急慢性炎症； Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和 ＨＧＩＮ
14
诊断
色素内镜
15
诊断
电子染色内镜及放大内镜
采用早期食管鳞癌放大内镜日本食管学会分型（ＪＥＳ 分型）
19
诊断
电子染色内镜及放大内镜
20
诊断
电子染色内镜及放大内镜
背景着色（ ｂａｃｋｇｒｏｕ ｎｄ ｃｏｌｏｒａｔｉｏｎ， ＢＣ）： 用 ＮＢＩ＋放大内镜观察食管 黏膜病变时，ＩＰＣＬ之间的 食管黏膜上皮的着色情况。
21
诊断
EUS
推荐对可疑早期食管鳞癌予以 ＥＵＳ，以评估肿瘤浸润的 深度及周围淋巴结转移的情况，指导临床治疗方案的选择
（１）颜色的改变，可为斑片状发红或发白，边界欠清晰。 （２） 黏膜形态的改变，微隆起或凹陷，亦有完全平坦型，黏膜 比较粗糙，可伴有糜烂或结节，质地比较脆或硬，触碰易出血。 （３） 血管纹理的改变，黏膜下血管模糊或消失。
9
诊断
普通电子胃镜
10
诊断
普通电子胃镜
巴黎分型
11
诊断
普通电子胃镜
巴黎分型与侵犯深度
禁忌症：wk.baidu.com
① 患者不同意；② 患者不能配合；③ 有严重出血倾向者；④ 严重心肺功能 异常不能耐受内镜治疗者；⑤ 生命体征不平稳者；⑥ 有食管静脉曲张或静 脉瘤，无有效的出血预防对策者；⑦ 病变位于食管憩室内或波及憩室者； ⑧ 术前评估有淋巴结转的 Ｍ３ 及 ＳＭ１ 期癌；⑨ 低分化食管鳞癌及未分 化食管鳞癌。
原理：正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原， 遇碘后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量 减少甚至消失，因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。
方法：色素内镜检查常用碘溶液的浓度为1.2％ ～1.5％， 喷洒碘溶液前宜应用链霉蛋白酶冲洗食管去掉表面的黏液 自贲门向口侧喷洒至食管上段
13
诊断
色素内镜
ＣＴ、ＰＥＴ⁃ＣＴ 等影像学检查： 不推荐使用上消化道钡餐检查行早期食管鳞癌及癌前病变 的诊断，建议在 ＥＵＳ 检查前予以 ＣＴ 或 ＰＥＴ⁃ＣＴ 检查，评估是否需要行 ＥＵＳ⁃ＦＮＡ 来判断淋巴结转移 情况。
22
内镜下治疗
适应症：
推荐内镜下治疗前评估为食管 ＨＧＩＮ、Ｍ１ 期癌、Ｍ２ 期癌为内镜下治 疗的绝对适应证； Ｍ３ 期癌、累及食管 ３ ／ ４ 周以上的上述病变为内镜下治疗的相对适应 证
5
筛查
6
筛查
筛查流程图
7
诊断
上消化道内镜检查结合组织病理学仍是食管鳞癌诊断的金标准。 对于难以发现的病变则要依靠色素内镜以及电子染色内镜发现， 然后靶向检查，通过组织病理学予以诊断。 食管鳞癌的诊断还应对恶性程度、浸润深度以及有无淋巴结转 移作出诊断
8
诊断
普通电子胃镜
1.做好胃镜检查前准备 2.早期食管癌内镜下表现：
有研究对 ３５０ 例浅表食管鳞癌进行了分析。 发现 ９２％ 的 ０⁃Ⅰ型肿瘤侵及黏膜下层；
９６％的 ０⁃Ⅲ型肿瘤侵及黏膜下层； ８５％的 ０⁃Ⅱ型肿瘤局限于黏膜层；
其中 １５％的 ０⁃Ⅱａ 型及 ０⁃Ⅱｃ型病变侵及黏膜下层 所有 ０⁃Ⅱｂ 型病变均为黏膜内癌
12
诊断
色素内镜
碘染色借助“粉色征或银色征” 行进一步诊断和靶向活检
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诊断
电子染色内镜及放大内镜
IPCL：食管鳞状上皮内乳头状微血管袢
17
诊断
电子染色内镜及放大内镜
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诊断
电子染色内镜及放大内镜
Ａｒｉｍａ 浅表食管鳞癌微血管形态分型
１ 型为上皮下乳头内的细小的线形毛细血管，见于正常食管黏膜 ２ 型为略微膨胀扩张的血管，并且上皮下乳头内的毛细血管形状正常， 主要见于炎性病变 ３ 型为口径不均的螺旋状血管，并且有挤压现象，排列不规则，主要于 Ｍ１ 期癌和 Ｍ２ 期癌 ４ 型表现为血管有重叠，不规则的分支状、网或无血管区（ａｖａｓｃ ｕｌａｒ ａｒｅａ， ＡＶＡ），主要见于 Ｍ３ 期癌和浸润更深层的癌。
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内镜下治疗
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内镜下治疗
并发症处理：
1.出血：多在内镜操作过程中采用 ＥＳＤ 治疗的剥离刀或止血钳就能得到很 好的止血效果。 2.穿孔：穿孔率为 ０～６％，如在术中及时发现穿孔可用钛夹予以夹闭。 3.狭窄：多数予内镜下气囊扩张治疗后可缓解；
较顽固者，需反复内镜下扩张治疗或扩张后短期内放置可取 出的全覆膜自膨式食管金属支架； 内镜下喷洒于食管 ＥＳＤ 术后的创面，并应用球囊局部压 迫使凝胶渗入创面。
疗 效： 早期 中晚期
手术 85-90% 6-15%
内镜下治疗 85-95% ——
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定义
食管鳞癌癌前病变的定义： 根据细胞异型增生的程度和上皮累及的深度分
为低级别上皮内瘤变和 高 级 别 上 皮 内 瘤 变。 ＬＧＩＮ 指异型细胞局限在上皮下１ ／ ２以
内，ＨＧIＮ 指异型细胞累及上皮下 １ ／ ２ 及以上。
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内镜下治疗
方法：
一、内镜下切除技术 内镜下切除术（EMR）：进一步演变透明帽法（EMRC）、套扎 法（EMRL）、内镜下分片粘膜切除术（EPMR）、多环套扎黏膜 切除术（MBM） 内镜下粘膜剥离术（ESD）：进一步改进技术隧道式黏膜剥离技术
二、内镜下非切除技术 射频消融术（RFA）、光动力疗法（PDT）、APC、激光疗法、 热探头、冷冻疗法
来源
中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015 年，北京） ——中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组（张澍田）
中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年，北京）
——中华医学会消化内镜学分会（李兆申）
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流行病学
发 病 率：8 、5
死 亡 率：6 、4
病理类型：鳞癌90%
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定义
早期食管鳞癌的定义： 早期食管鳞癌是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌，不论 有无淋巴结转移（无淋巴结转移 日本）。
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定义
早期食管鳞癌的定义：
4
筛查
1.那些人应该筛查？ 国内外无指南、40-60岁、风险评估
2.用那些检查筛查？ 胃镜、色素内镜、电子染色内镜 不推荐使用上消化道钡餐检查、拉网细胞学检查进行早期食 管鳞癌及癌前病变的筛查；病理组织标记物、肿瘤蛋白质组 学等检查目前仅作为研究
碘染色级别判定及其内镜诊断标准 ： Ⅰ级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症； Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色； Ⅲ级为淡染区，多见于ＬＧＩＮ 或急慢性炎症； Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和 ＨＧＩＮ
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诊断
色素内镜
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诊断
电子染色内镜及放大内镜
采用早期食管鳞癌放大内镜日本食管学会分型（ＪＥＳ 分型）
19
诊断
电子染色内镜及放大内镜
20
诊断
电子染色内镜及放大内镜
背景着色（ ｂａｃｋｇｒｏｕ ｎｄ ｃｏｌｏｒａｔｉｏｎ， ＢＣ）： 用 ＮＢＩ＋放大内镜观察食管 黏膜病变时，ＩＰＣＬ之间的 食管黏膜上皮的着色情况。
21
诊断
EUS
推荐对可疑早期食管鳞癌予以 ＥＵＳ，以评估肿瘤浸润的 深度及周围淋巴结转移的情况，指导临床治疗方案的选择
（１）颜色的改变，可为斑片状发红或发白，边界欠清晰。 （２） 黏膜形态的改变，微隆起或凹陷，亦有完全平坦型，黏膜 比较粗糙，可伴有糜烂或结节，质地比较脆或硬，触碰易出血。 （３） 血管纹理的改变，黏膜下血管模糊或消失。
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诊断
普通电子胃镜
10
诊断
普通电子胃镜
巴黎分型
11
诊断
普通电子胃镜
巴黎分型与侵犯深度
禁忌症：wk.baidu.com
① 患者不同意；② 患者不能配合；③ 有严重出血倾向者；④ 严重心肺功能 异常不能耐受内镜治疗者；⑤ 生命体征不平稳者；⑥ 有食管静脉曲张或静 脉瘤，无有效的出血预防对策者；⑦ 病变位于食管憩室内或波及憩室者； ⑧ 术前评估有淋巴结转的 Ｍ３ 及 ＳＭ１ 期癌；⑨ 低分化食管鳞癌及未分 化食管鳞癌。
原理：正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原， 遇碘后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量 减少甚至消失，因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。
方法：色素内镜检查常用碘溶液的浓度为1.2％ ～1.5％， 喷洒碘溶液前宜应用链霉蛋白酶冲洗食管去掉表面的黏液 自贲门向口侧喷洒至食管上段
13
诊断
色素内镜
ＣＴ、ＰＥＴ⁃ＣＴ 等影像学检查： 不推荐使用上消化道钡餐检查行早期食管鳞癌及癌前病变 的诊断，建议在 ＥＵＳ 检查前予以 ＣＴ 或 ＰＥＴ⁃ＣＴ 检查，评估是否需要行 ＥＵＳ⁃ＦＮＡ 来判断淋巴结转移 情况。
22
内镜下治疗
适应症：
推荐内镜下治疗前评估为食管 ＨＧＩＮ、Ｍ１ 期癌、Ｍ２ 期癌为内镜下治 疗的绝对适应证； Ｍ３ 期癌、累及食管 ３ ／ ４ 周以上的上述病变为内镜下治疗的相对适应 证
5
筛查
6
筛查
筛查流程图
7
诊断
上消化道内镜检查结合组织病理学仍是食管鳞癌诊断的金标准。 对于难以发现的病变则要依靠色素内镜以及电子染色内镜发现， 然后靶向检查，通过组织病理学予以诊断。 食管鳞癌的诊断还应对恶性程度、浸润深度以及有无淋巴结转 移作出诊断
8
诊断
普通电子胃镜
1.做好胃镜检查前准备 2.早期食管癌内镜下表现：
有研究对 ３５０ 例浅表食管鳞癌进行了分析。 发现 ９２％ 的 ０⁃Ⅰ型肿瘤侵及黏膜下层；
９６％的 ０⁃Ⅲ型肿瘤侵及黏膜下层； ８５％的 ０⁃Ⅱ型肿瘤局限于黏膜层；
其中 １５％的 ０⁃Ⅱａ 型及 ０⁃Ⅱｃ型病变侵及黏膜下层 所有 ０⁃Ⅱｂ 型病变均为黏膜内癌
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诊断
色素内镜
碘染色借助“粉色征或银色征” 行进一步诊断和靶向活检