心电图图谱

心房颤动
（三）心室扑动与颤动（室 扑、室颤）：室扑的心电图特
点是无正常QRS-T波群，代之 以连续快速而相对规则的大振 幅波动，频率达200～250次分， 心脏失去排血功能。
室扑常不能持久，不是很快 恢复，便会转为室颤而死亡。往 往是心脏停跳前的短暂征象。心 电图上QRS-T波群完全消失，出 现大小不等、极不匀齐的低小波， 频率达200～500次分。
二、心肌梗塞的图形演变及分期
心肌梗塞除了具有特征性图 形改变外，它的图形演变也具有 一定的特异性，因此随访观察心 电图演变对诊断更有意义。
发生急性透壁性心肌梗塞时， 如果观察及时，可以见到早期 （也称超急性期或梗塞前期）、 急性期、近期（也称亚急性期） 和陈旧期（愈合期）的典型演变 过程（见下图）
心电图表现为：QRS波与窦 性者相同（仅当伴有束支传导阻 滞或因差异传导时可增宽变形）， 频率范围为150～240次/分， 绝对匀齐。
阵发性室上性心动过速
（二）阵发性室性心动过速
QRS波呈室性波形（增宽>0.12s， 并有继发性ST-T改变），心室律 基本匀齐，频率为140～200次/ 分，有时可以见到保持固有节律 的窦性P波融合于QRS波的不同部 位。遇合适机会可发生心室夺获。
窦性静止
（六）病态窦房结综合症（SSS）
常见的心电图表现有：
1、明显而持久的窦性心动过 缓（心率<50次/分，且不易用阿 托品等药物纠正）；
2、多发的窦性静止或严重的 窦房结阻滞；
3、明显的窦性心动过缓而常 出现室上性快速心律发作，故亦 称为心动过缓过速综合症；
4、如病变同时波及房室 交界区，则窦性静止时，可不 出现交界性逸搏，或同时出现 房室结区传导障碍，此即称为 双结病变。
有完全性代偿间歇（早搏 前后两个窦性P波之间的间隔等 于正常P-P间隔的二倍），早 搏的QRS波前无P波，窦性P波 可巧合于早搏波的任意位置。
室性早搏
（二）房性早搏 提前出现
一个变异的P’波，QRS波一般不 变形，P’-R>0.12s，代偿间歇 常不完全。
部分早搏P波之后无QRS波， 且与前面的T波相融合而不易辨 认，称为房性早搏未下传，P’-R 可以延长，P’波所引起的QRS波 有时也会增宽变形，称房性早搏 伴室内差异性传导。
心房颤动时，如果心室律 慢而绝对规则，也应该诊断为 心房颤动合并III度房室传导阻 滞。
III度房室传导阻滞
（三）束支与分支传导阻滞
可根据QRS波群的时限是否 大于0.12s而分为完全性与不完 全性束支传导阻滞。
1、右束支传导阻滞（RBBB）：
右束支细长，由单侧冠状动脉分 支供血，故传导阻滞多见。心电 图表示如下： （1）QRS波群时 限≥0.12s；
正常窦性心律
（二）窦性心动过速 （三）窦性心动过缓 （四）窦性心律不齐
窦性心动过缓及窦性心律不齐
（五）窦性静止 亦称窦性停搏，
在规律的窦性心律中，有时因迷 走神经张力增大或窦房结自身原 因，在一段时间内停止发放冲动。
心电图上在规则的P-P间隔 中突然没有P波，而且所失去的 P波之前与之后的P-P间隔与正 常P-P间隔不成倍数关系。窦性 静止后常出现逸搏。
R
心脏除、复极与心电图关系示意图
国内一般采用25mm/s的 纸速，使每毫米横向间距相当 于0.04s（即40ms），可成倍 提高至50mm/s或100mm/s。
平均心电轴的目测法
右心房肥大
左心房肥大
双侧心房扩大
左心室肥大
（六）ST-T改变，右胸前导联 （如V1）T波双向、倒置，ST 段压低。
心房扑动（呈2∶1下传）
（二）心房颤动（房颤）：
心电图特点是各导联无正常P波， 代之以大小不等形状各异的f波 （纤颤波），心房f波的频率为 350～600次/分，心室律绝对 不规则。
QRS波一般不增宽，若是 前一个R-R间距偏长而与下一 个QRS波相距较近之处，出现 一个增宽变形的QRS波，是房 颤伴有室内差异传导。
房室交界性早搏呈三联心律
三、异位性心动过速
异位性心动过速是异位节律 点兴奋性增强或折返激动引起的 异位心律（连续3个或更多）。
最常见的是阵发性心动过 速：有突然发生、突然停止的 特点，心室率快速而匀齐（通 常在150次/分以上）。
（一）阵发性室上性心动过速
（PSVT）理应分为房性与交界 区性，但因P’波常不易明辩，故 将两者统称之为室上性。
心室扑动与颤动
五、传导阻滞
心脏传导阻滞按发生的部位 分为窦房传导阻滞、房内传导阻 滞、房室传导阻滞。
就阻滞程度可分为I度（传 导延缓）、II度（部分激动发生 漏搏）、III度（传导完全中 断）。就变化过程，可分为永 久性、暂时性、交替性及渐进 性。
（一）窦房传导阻滞 普通
心电图机尚不能直接描记出窦房 结电位，故I度窦房阻滞不能观察 到，III度窦房阻滞难与窦性静止 相鉴别。
准
I
II
III
下壁
（膈面）
aVR aVL aVF
V1 V2
前间壁
V3 V4
前壁
V5 V6
广泛前壁
侧壁
陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例
四、心肌梗塞的不典型图形
1、非透壁性心肌梗塞（心 内膜下心梗）
急性期可仅出现S-T平直 压低，无异常Q波，但S-T 恢复后仍存在T波由倒置逐 渐加深及变浅至恢复的演 变过程。
房性早搏伴室内差异性传导
（三）（房室）交界性早搏
QRS波与窦性者相同或略有变异。 交界区的激动也能同时逆行上传 达心房，产生一个逆行P’波（II、 III、aVF的P’直立）。
P’波可以出现在QRS波之 中、之后，也可在其前，但P’R<0.12s，R-P’<0.20s。不能 上传者可以无P’波。交界性早 搏往往有完全性代偿间歇。
二、过早搏动（简称早搏）
1、代偿间歇（或称间期） 2、插入性早搏 3、二联律（1正常+1早搏）；
三联律（2正常+1早搏）
4、偶联间期
5、偶发；多发；频发；连发 的早搏
6、多源性早搏；融合波 （F）；并行心律
（一）室性早搏 提早出现
一个增宽变形的QRS-T波群， QRS时限常>0.12s，T波方向多 与主波相反。
2、II度房室传导阻滞：
部分P波后QRS波脱漏，分两种 类型。
I型，亦称Morbiz I型房室
传导阻滞，表现为P波规律地出 现，P-R间期逐渐延长（通常每 次的绝对增加数多是递减的）。
直至一个P波后脱漏一个 QRS波群，漏搏后传导阻滞得 到一定恢复，P-R间期又趋缩短， 之后又复逐渐延长，如此周而 复始地出现，称为文氏现象。
只有II度窦房阻滞出现心 房、心室漏搏间歇，这一长间 歇恰等于正常窦性P-P的倍数。 此称MorbizII型，较易诊断。
II度窦房传导阻滞
（二）房室传导阻滞
1、I度房室传导阻滞：
主要表现为P-R间期延长，在成 人若 P-R≥0.21s，则可诊断为I 度房室传导阻滞。
I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）
2、内膜面或对侧心肌损伤 时S-T段平直压低，外膜面心肌 损伤时S-T段抬高，明显抬高可 形成单相曲线。一般地说，损 伤不会持久，要么恢复，要么 进一步发生坏死。
（三）“坏死性”改变
一般认为坏死的心肌细胞不 能恢复为极化状态和产生动作电 流，所以心电图主要表现“异常 Q波（坏死型Q波，病理性Q 波）”，即Q波增宽 （>0.04s）、加深（>同一导
（一）早期：见于急性心肌梗 塞的很早期（数分钟或数小时）
（二）急性期：是一个发展过 程，见于梗塞后数小时或数日， 持续数周。
（三）近期：见于梗塞后数周 至数月。
（四）陈旧期：常出现在急性 心肌梗塞3-6个月之后或更久。
急性心肌梗塞的图形演变
三、心肌梗塞的定位诊断：以
“异常Q波”出现的导联为定位标
阵发性室性心动过速
（三）非阵发性心动过速：
实际上是加速了的房性、交界性 或室性自主心律，其频率比窦性 心律快，比阵发性心动过速慢。
交界性的频率为70～Biblioteka Baidu30 次/分，室性的频率为60～ 100次/分。一般没有阵发性 发作与终止的特点，但也不尽 然。
（四）扭转型室性心动过速：
是较为严重的一种室性心律失常。 发作时呈室性心动过速特征，只 是增宽变形的QRS波群围绕基线 不断扭转其主波的正负方向。
心内膜面缺血T对称性高直立
二、心外膜下心肌缺血
（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）
此时，可引起心肌复极顺序 的逆转，即转为心内膜复极在先 而心外膜复极在后，于是即出现 与正常方向相反的T波。
如，前壁外膜下心肌发生 缺血时，在V2导联可见倒置的 T波，而下壁外膜下心肌发生缺 血时，在II、III、aVF导联可出 现深倒置的T波。
若缺血发生于心内膜面，T波 呈对称性，高而直立；若发生于 心外膜面，使外膜面复极延迟晚 于内膜面，复极程序反常，就出 现对称性T波倒置；
若电极置于前壁，而缺血 发生于对侧（即后壁），则其 图形变化类似前壁内膜面缺血， 即出现对称性高而直立的T波。
（二）“损伤性”改变
1、缺血时间进一步延长， 缺血程度进一步加重，就会出 现“损伤性”图形改变，主要 表现为S-T段偏移。
2、左束支传导阻滞 （LBBB）：左束支粗而短，
由双侧冠状动脉分支供血，不 易发生传导阻滞，如有发生， 多为器质性病变所致。
心电图表现：
（1）QRS时限≥0.12s；
（2）I、V5、V6导联q波减小 或消失，V1,2导联常呈QS形， 或有一极小r波，主波（R或S波） 增宽，顶峰粗纯或有切迹，后 支较前支为迟缓，I、V5,6导联 常无S波，心电轴有不同程度的 左偏趋势；
心外膜面缺血T对称性倒置
在心电图上典型的缺血型ST 改变，往往表现为ST呈水平和下 垂形下移≥0.1mv，下移的ST段 与R波的夹角≥90°。
（一）典型心绞痛，心电图出现 一时性的ST段下移，T波低平， 双向或倒置。
（二）变异性心绞痛，心电图可 出现ST段抬高而常伴有高耸的T 波。
（一）“缺血性”改变
每约连续出现3～10个同 类的波之后就会发生扭转，翻 向对侧。
扭转性室速
四、扑动与颤动
（一）心房扑动（房扑）：心
电图特点是：无正常P波，代之 连续的大锯齿状F波（扑动波）， F波间无等电位线，波幅大小一 致，间隔规则，频率为250～ 350次/分，大多不能全部下传， 而以2:1或1:1下传，故心室律规 则。
II度房室传导阻滞（I型）
II型，又称Morbiz II型，表
现为P-R间期恒定（正常或延 长），部分P波后无QRS波群。
II度房室传导阻滞（II型）
连续出现两次或两次以上 的QRS波群脱漏者，称高度房 室传导阻滞，例如3∶1、4∶1 房室传导阻滞等。
3、III度房室传导阻滞：又
称完全性房室传导阻滞，P波与 QRS波毫无相关性，各保持自身 的节律，房率高于室率，常伴有 交界性（多见）或室性逸搏。
（2）QRS波前半部接近正常，后 半部在多数导联，如I、II、aVL、 aVF、V4、V6等表现为具有宽而 有切迹的S波其时限≥0.04s；aVR 导联呈QR型，其R波宽而有切迹， 最有特征性变化的是V1导联，呈 rsR’型的M波形；
（3）V1,2导联ST段轻度压 低，T波倒置。
完全性右束支传导阻滞
第六节 心律失常
一、窦性心律及窦性心律失常
凡起源于窦房结的心律，被 称为窦性心律。窦性心律一般属 于正常或基本正常心律。
（一）窦性心律的心电图特征
1、有一系列规律出现的P 波，且P波形态表明激动来自窦 房结（即P波在II、III、aVF直 立，在aVR倒置）；
2、P-R间期>0.12s；
3、频率40～150次/分（超越者 甚少）。正常窦性心律的频率一 般规定为60～100次/min。同一 导联中P-P间期差值应小于0.16s。
右室及左室双侧心室肥大
第四节 心肌缺血
在正常情况下，心室的复极 过程是从心外膜开始向心内膜方 向推进的。当心室肌某一部分发 生缺血时，将影响心室复极的正 常进行，从而产生心电图ST-T 的异常改变。
一、心内膜下心肌缺血
此时，缺血使这部分心肌 的复极较正常更为推迟，导致 出现与QRS主波方向一致的高 大T波。
符合上述阳性指标越多，以及超 出正常范围越大者，诊断的可靠 性亦越大。
右心室肥大及心肌劳损
六、左室、右室双侧心室肥大
当左、右心室均发生肥大时， 有可能因两侧心室的综合心电向 量互相抵消而呈现大致正常的心 电图，以致难以显示心室肥大， 或仅表现为左室肥大的图形而掩 盖右心室肥大的存在。
但结合电轴偏移情况及 波形改变仔细分析仍有可能 判断出左室肥大与右室肥大。